附子类方在脱疽中的应用

周毅平，龙舒妮

(1.广东省广州市中医医院，广东 广州 510130；2.广州中医药大学，广东 广州 510403)

脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的周围血管病，又称“脱骨疽”。类似西医的以四肢动脉病变为主的慢性缺血性疾病，包括下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎等疾病。寒邪涩滞脉道，气血凝滞，肢体失于濡养是脱疽发病的重要病机，附子类方回阳温阳，散寒除湿，在脱疽的治疗中具有重要的价值。

1 脱疽病因病机

气血亏虚、寒邪内侵或火毒内生，都可使血脉阻滞不通，气血运行不畅，肢体失于濡养而脱落坏死。其中阳虚、寒凝最为多见。

1.1 阳气虚弱 生活起居不慎，贪凉饮冷，嗜食肥甘厚腻，房事不节，劳倦过度，或中老年阳气渐衰都可导致阳气虚弱，尤其是现代人精神压力大、长期熬夜、生活作息不规律均可导致阴阳失衡，阳气亏虚。阳气推动、温煦、濡养等功能减弱，寒邪内生，凝滞经脉，血脉痹阻则发为脱疽诸症。

1.2 寒邪凝滞 《素问·举痛论篇》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《诸病源候论·卷三十二》载:“荣卫虚者，腠理则开，寒客经络之间，经络为寒流所折，则荣卫稽留于脉……荣血得寒，则涩而不行，卫气从之，与寒相搏，亦壅遏不通……故积聚成疽。”《外科正宗·脱疽论》云：“冬月严寒，主使赤脚，履地不敢移，随后血冰麻木，次日十指俱紫。”寒气客于血脉，经络为寒流所折，营血运行不畅，肢体失养则出现肢体疼痛、麻木、青紫，甚至血败肉腐，发为脱疽。

2 常用方剂举隅

附子味辛性温、大热，功擅温阳除湿，逐寒止痛，适用于“一切沉寒痼冷之疾”。《神农本草经》云：“附子气味辛温，主风寒咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚，积聚，血瘕，寒湿，踒躄，拘挛，膝痛，不能行步。”《医学正传》称其能开腠理、散在表之风寒，祛里之冷湿，并能引药入血分。脱疽病位在筋骨血脉，病性属寒居多，附子病势属温热，为补助元阳之主药，并能药达病所，实为治疗脱疽的正药。

2.1 麻黄附子细辛汤 麻黄附子细辛汤所治之脱疽由阳虚寒盛、寒湿内生、因虚致瘀、瘀与湿结而致。症见肢体冰冷、麻木、酸胀乏力，肢端皮色苍白或潮红，小腿拘急搐搦，遇寒加剧，得温痛减，夜间静息痛，甚者彻夜难眠，下肢动脉搏动减弱，严重者消失，舌苔白，脉沉细弦。坏死组织脓水量少，腐肉干枯[1]。脱疽在外科以阴证居多，因气血虚寒凝滞而导致疽毒内陷，初期毒陷阴分，溃后而阴血干枯，愈合困难。《外科证治全生集·脱骨疽》曰：“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其脓浆？盖气以成形，血以华色，故诸疽平塌，不能逐毒者，阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解。”“治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝……腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣。”麻黄附子细辛汤为《伤寒论》中治疗太少两感之方。功能温经扶阳，通达内外，散寒除湿。方中麻黄能解表祛邪。附子能壮命门之火，辛可散湿，热可祛寒，寒湿散，则拘挛踒躄之症愈矣。细辛善走窜经络，散湿活血，能入髓透骨，温经通窍止痛。若出现四肢厥冷等寒凝重症，则可加干姜以增强温通作用；若兼营血虚弱者，可合并当归芍药散养血活血；若见阳虚甚者，可合用当归四逆汤或温经汤等温经散寒，养血通脉。

2.2 桂枝附子汤 桂枝附子汤所治之脱疽由本有卫阳虚，又感风寒湿邪所致。其证候与麻黄附子细辛汤证类似，区别在于其脉象以脉浮而不任按，或虚、涩等虚象。方中桂枝辛散，可补虚散寒，善治表虚寒证，生姜辛散善走肌表，合桂枝发散表邪，引邪出表，合炙甘草、大枣养正扶内。附子扶阳以温寒湿、止痛。如有肢体拘急，活动不利，则为津伤不能养筋，可加味酸之白芍，合甘草酸甘以化阴。

2.3 真武汤 真武汤为仲景温阳镇水第一方，其所治之脱疽乃少阴阳虚，气化失职，阳虚水泛之证。患者多见面色晦暗，肢体肿胀，下肢沉重，或伴腰膝酸软，小便清长或不利，大便溏泄，可兼见心悸，头眩，咳嗽气短，恶心，喜吐清水等症状，舌质淡白，舌苔水滑，脉沉缓或浮大而虚。临床常见创面色泽污黑晦暗，肉芽苍白肿胀，创面周围扪之坚硬，滋水流脓，脓液清稀，皆为一派阴寒水盛之象，故用真武汤温阳利水；若水湿甚者，可合五苓散以温阳健脾，通阳化气以利水；无汗者可重用麻黄以发越水气，或覆被以助汗出；若兼虚象明显，可加大黄芪剂量，黄芪尤擅治里虚寒证，可益气扶正，兼利水除湿。

2.4 乌梅丸 乌梅丸是《伤寒论》厥阴病的主方，其所治之脱疽乃阳虚火郁所致，因肝阳虚弱，疏泄失职，气机失调，以致寒热格拒上下，阴阳气不相顺接，表现为一系列寒热错杂、虚实并见、气血紊乱、升降失调的病证。症见心烦，口苦咽干，身恶热而肢端苍凉冷痛而恶寒。方中乌梅浸醋以益其酸，酸入肝，配伍人参能生津液，养肝阴，补肝体，配伍当归以补肝血，附子、干姜、川椒、桂枝、细辛温经回阳以益肝之用，黄连、黄柏泄热。全方寒温并用，补泻兼施，温通肢端之阳气，破除寒热之格拒，使得一身之气得以升降有序。

2.5 肾气丸 肾气丸所致之脱疽为肾阳虚惫，不达四末所致。症见肢体麻木发凉，皮色苍白，男子可见阳强不举，兼见腰膝酸软，夜尿频繁，舌淡苔白，脉沉弱。局部创面白，渗液少。肾阳虚弱、气血不足则创面苍白不育。胡希恕[2]认为，肾气丸主要是对下焦阳气虚衰起作用，其中附子能够振兴机体阳气的衰疲，附子和桂枝是关键配伍。

3 病案

患者，男，61岁，双下肢疼痛坏死1个月，2018年1月23日初诊。患者有长期冬泳史。刻下症：双足疼痛、有凉感，伴足底坏死，小腿疼痛，行走后胀痛不适，眠差，夜间静息痛，二便正常。查体：双足背、足底皮色瘀暗，皮温低，左第2趾末端坏死，第1趾残端坏死，左足底散在坏死瘀点，小腿无肿胀，舌紫红，散在裂纹及花剥苔，脉浮虚。四诊合参，诊断为脱疽(阳虚寒凝证)。方拟桂枝附子汤和阳和汤加减:熟地黄40 g，熟附子30 g(先煎1 h),川芎15 g,当归15 g,地龙15 g,黄芪30 g,桃仁15 g,鹿角霜40 g(先煎),肉桂10 g,炮姜10 g,麻黄15 g,桂枝15 g,大枣15 g,炙甘草10g，7剂。每日1剂，分2次服。二诊：双足背、足底皮色好转，皮温转暖，足底坏死瘀点变浅，夜间仍有疼痛不适，舌质淡紫，裂纹减少，脉偏浮，较前有力。处方同前，熟附子增加至60 g,7剂。

按语：患者年轻时有冬泳史，寒邪伏遏于里，寒凝血络，肢体失养，故见足趾坏死，腿部夜间疼痛不适，脉虚浮为表阳虚之象，表虚里寒，治以桂枝附子汤和阳和汤。方中重用附子30～60 g，合桂枝以温阳散寒，患者裂纹舌较深，裂纹舌可能与热邪伤津、血虚不润或脾虚湿浸有关。患者舌色偏紫，无热象，苔不厚而无湿象，考虑为血虚不润，阳和汤重用熟地黄40 g以滋肾养血，大剂量熟附子温阳，需预防中毒可能，可酌加甘草、生姜和中解毒。