浅析张简斋治疗眼病的辨治经验

谢 妍,沈澍农

(南京中医药大学,江苏 南京210023)

夫目者,先天之气所生,后天之气所成,阴阳之妙蕴,水火之精华。血养水,水养膏,膏护瞳神,气为运用,神即维持。喻以日月,理实同之,人生之宝,所当重也。眼睛作为人的重要器官,眼科疾病复杂多样。《一草亭目科全书》描述：“苟被六淫外感、七情内伤、饮食失节、劳役过度,皆能损目。夫目通肝窍,肾藏其精,一有怫郁,则相火挟肝木而上行,遂致转变多端。”华佗立眼科,拯后世之昏盲。张仲景《伤寒杂病论》中亦论阳明经证,目痛鼻干,因足阳明胃所之经络也;少阳经证目眩者,肝之窍也,胆附于肝,少阳胆病,故目眩;少阳经证目不明,目能照物,全在瞳仁,瞳仁属水,邪气熏灼,则肾水枯涸,不能照物,故知目不明属少阴热邪,宜急下之,以救肾家将绝之水。然虚证亦有目不明者,因气弱血枯也。若伤寒目不明,实为热邪消烁肾水,急宜清凉攻下以救援也。

张简斋(1880—1950),民国时期著名医家,被誉为金陵医派奠基人。其一生积累了诸多宝贵的临证经验,遗憾的是简老生前诊务繁忙,未撰书立说,研究其临证经验唯有从王祖雄先生搜集整理的《张简斋经验处方集》及邹伟俊先生整理的《张简斋医案》两本书入手。眼病当重视内治法,简老对眼科疾病的治疗常能追根溯源,辨证审因,圆机活法运用其中。笔者通过研读民国名医张简斋5则眼科医案[1-2],分析其辨治经验、用药思路,现整理如下。

1 升清降浊法

陈某,辨证为阴虚湿热,始而右目视觉不敏,近日延及左部。虽无昏花之感,远视辄觉不清;间时头眩;他无所苦。拟益气聪明汤,升清降浊为治。方药组成：升麻、葛根、蔓荆子、沙参、黄芪、甘草、白芍、茯苓、茯神、地黄、川柏。

按语：此案患者阴虚湿热,证属目疾之偏虚者,又虚中夹实,治法取升清降浊,方用益气聪明汤加减治疗。益气聪明汤治气虚目不明,由程钟龄先生所创,见于《医学心悟》,简老精研此书,深得精髓。黄芪甘温以补脾胃,甘草甘缓以和脾胃;白芍敛阴和血,黄柏补肾生水,盖目为肝窍,故用二者平肝滋肾;蔓荆子气轻味辛,体轻而浮,上行而散,通利九窍;葛根、升麻、蔓荆子轻扬升发,能入阳明,鼓舞胃气,上行头目;沙参养阴清热,益胃生津;地黄清热凉血,养阴生津;茯苓、茯神同用,利水渗湿,健脾宁心。此证阴虚为本,湿热为标,地黄、沙参、白芍、甘草之属,补阴生津,恐其阻碍气机,闭门留寇,重加其疾,故用上行之药以促升提,如升麻、葛根、黄芪;下用淡渗之药给邪以出路,如茯苓、茯神,川柏清热利湿,亦使湿热之邪从下焦而走。蔓荆子清利头目,为治疗头痛的良药,故可针对其头眩之兼症。全方精妙得当,共奏升清降浊之效。

2 辛宣轻扬法

王某,28岁,本质素弱。值此秋燥,风热上干;右目微红胀痛。治以辛宣轻扬。方药组成：炒蚕沙、桑叶、藜芦、荆芥穗、防风、橘络、桔梗、甘草、赤苓芍、荷叶盖煎。

按语：此证为目疾之偏实证。“凡目疾暴赤肿痛,畏日羞明,名曰外障,实证也”“风则攻散之,热则清凉之,气则调顺之”。此目疾属风热上干所致,治宜攻散与清凉并施,方中使用辛宣轻扬药味,如荆芥穗、防风、桔梗、炒蚕沙、橘络之类;兼有清凉疏利之药,如桑叶、藜芦之属。方中赤芍、赤苓走血分,可清热凉血,赤芍又有消肿止痛的功效,故可针对“右目微红胀痛”之症。值得注意的是,此处不可过用凉剂,恐冰其血脉,凝而不流,亦成痼疾。然而中医治病讲究因地制宜,目疾亦有多用凉药的论述：北方之人,患眼疾最多,皆是目冒风沙,夜卧热炕,二气交蒸使然,治之多用凉药。实者由于风热,实则散风泻火,然散风之后,必继以养血,《内经》曰“目得血而能视”。养阴之中,更加以补气,《内经》曰“气旺则能生血”。方中“荷叶盖煎”,笔者理解为用荷叶盖煎汤代水再煎煮其他药材。采用此煎药方法,一方面考虑到荷叶盖质轻用量多、体积大、吸水量大的特点;另一方面由于此患者本质素弱,简老凡遇久病或素体虚弱之人,多以药食两用的平淡之品煎汤代水。因其性质平和而不滋腻,可和中固本,促进脾胃吸收,增强药物疗效。其常用药有陈葫芦瓢、黍米、谷麦芽、伏龙肝、小麦、煨姜、红枣、荷叶露、橘饼等,“代水煎药”的煎药方法不宜忽视,应受到当今中医界的重视。

3 柔肝息风法

陈某,厥阴化风,上旋头部,太阳作痛,血滞在上,左目红赤,不痒不痛,胸闷肢楚,经汛届期不至,大便燥结。西医谓与停经有关,此语诚有所据。当以行血为主,柔肝息风佐之。方药组成：天麻、防风、池菊、桑叶络、白蒺藜、桔梗、甘草、赤苓芍、归尾、牡丹皮、桃仁、生地黄、白薇、生蛤壳。

按语：简老门生谓：先生曾说风火眼非痒即痛,或痒痛兼作。本案应与风火眼相鉴别。此案标症血滞在上,左目红赤,胸闷肢楚,兼有停经,治以行血为主,方中赤苓芍、归尾、牡丹皮走血分,共奏凉血活血之效。生蛤壳软坚散结加强行血之力。桃仁润肠通便,生地黄生津滑肠,针对便秘之症,加桔梗开宣肺气,寓有提壶揭盖之意。天麻、池菊、桑叶络、白蒺藜走肝经,针对厥阴化风之本,共奏柔肝息风之效。其中天麻又兼明目、活血之功效,对此患者尤为适宜;防风祛风,药性平和,质润不燥,为风药中的润剂;白薇清热益阴,所治甚广,乃妇科良药。全方以行血为主,佐以柔肝息风,标本兼治,敢于创新,不墨守成规。

4 清和法

陈某,前进疏肝和胃之剂,头痛已平,目珠仍胀,近日胃纳甚佳,二便亦属正常,苔色干,起厚腻,平素肝旺胃浊。治当清和,不宜补剂。方药组成：桑叶络、白蒺藜、栀子、枳壳、橘络、桔梗、蛤壳、白芍、法半夏、茯苓神、浙贝母、竹茹。

按语：患者平素肝旺胃浊,苔色干,起厚腻,切脉两手关部脉当浮取即得,数而有力。治疗清和之法。《审视瑶函》论曰：“目病有外感,有内伤……又有不内不外,而饮食不节,饥饱劳役所致,当理脾胃为主。目症虽多,不外风热虚实之候,治亦不离散清补泻之法,然补不可过用参术,以助其火,惟用清和滋润之类。泻不可过用硝黄龙胆,以凝其血,惟用发散消滞之类。”又如,《伤寒指掌》中记载胃中痰食邪热逗留导致的额热未除案,阳明行身之前,额为阳位,阳盛则热也。清和是正法。以二陈加连翘、黄芩、山楂、神曲之类,清之和之。“和方之制,和其不和者也。盖病兼虚者,补而和,兼滞者行而和,兼寒者温和,兼热者凉和。”(《目经大成》)此方以二陈汤(法半夏、橘络、茯苓、茯神)作衬方,顾护脾胃,行“通和”之效。简老根据“人以胃气为本”“胃者水谷之海”“得谷者昌,失谷者亡”等经旨,提出“胃以通和为贵”的主张,并说“不论何种疾病,皆不能使患者因服药而引起胃纳呆滞,特别是对内伤杂病的调补,更应注意及此”。

5 疏风清血法

刘某,25岁。平素血中湿热过盛。因风为病,两眼睑易红肿作痛,溃脓则愈,左右递见,口干便燥。治用疏风清血。方药组成：荆芥、防风、白芷、当归尾、川芎、细生地、赤苓芍、桔梗、生甘草、山栀子、浙贝母、白鲜皮、白蒺藜。

按语：因风为病,双眼睑易于红肿作痛,属外障,实证也。《医学心悟》：“治外障者,蒺藜汤、蝉花无比散散之。”蒺藜汤(白蒺藜、羌活、防风、甘草、荆芥、赤芍、葱白)治暴赤肿痛,简老用蒺藜汤去羌活、葱白。“如大便久闭不通,四顺清凉饮(当归、赤芍、甘草、大黄)下之”,上症见便燥,方用四顺清凉饮去大黄。白鲜皮祛风,清热燥湿;白芷祛风除湿;桔梗主利肺气,为肺部之引经药,开胸膈,清头目,亦为诸药之舟楫。浙贝母清热化痰,开宣肺气,其清热之功胜于川贝母,故用之;又可协同生地黄、生甘草,清热生津,治疗口干之症。川芎祛风止痛,散诸经之风,助清阳之气,亦祛头部湿气。此证因风为病,故宜疏风,如荆防之类;又因痼疾血中湿热过胜,故治以清血,如赤苓芍之用。发斑加防风、荆芥;目赤加栀子;病属上焦实证,而下焦无病者,与甘草同用。上方亦用四物汤为衬方,四物为阴血受病之专剂,需要注意的是,血热可减少川芎的用量;虚寒体质者用熟地黄,热性体质者用生地黄;既需要补,又需要清热时,二者各半;口干舌燥可加玄参。