余在先主任医师辨治老年功能性便秘经验

贺晋文 余在先

1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医学院附属医院脾胃病科，山西 太原 030024

余在先系山西中医学院附属医院脾胃科主任医师，硕士生导师，山西省中医药协会委员、脾胃病专业委员、消化内镜医师协会委员，从医30余载，在临床和科研方面建树颇丰，擅长治疗消化系统疾病。余在先主任医师总结多年临床处方用药经验，形成了独特的诊疗理念和方法。老年功能性便秘属中医学中“便秘”范畴，是一种以粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结排出艰难，或粪质不硬，虽有便意但便而不畅的病证[1]。笔者有幸师从余在先主任医师，获益良多，现将其治疗老年功能性便秘的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

便秘是指排便困难或费力、排便不畅、排便次数减少、粪便干结量少[1]。调查显示，我国老年人便秘高达15%～20%，女性多于男性，且随着年龄的增长，患病率明显增加。便秘按有无器质性病变可分为器质性和功能性便秘，按病程或起病方式可分为急性和慢性便秘，一般便秘时间大于12周为慢性便秘[2]。现代医学认为老年性便秘与精神心理因素、内分泌紊乱、生活饮食改变、肌肉神经功能紊乱、长期服药等因素有关[3]。功能性便秘属中医学中“便秘”范畴，其发病病位在大肠，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑密切相关[1]。1.1 脾肾虚衰为本 便秘的病因有感受外邪，饮食不节、情志失调、素体虚弱。基本病机变化多为热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司。老年人身体机能减退，身体虚弱，先天之精耗损太多加之后天气血生化不足，气虚则推动无力，血虚则津液不足，肠道失于濡养进而便秘。肾阳虚弱，下元不温，气化无力，故常伴见小便清长[3]。

肾为先天之本，《素问·上古天真论》[4]曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”、“丈夫八岁，肾气实，发长齿更…七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去”。文中所指女子“七七之年”，男子“七八之年”，天癸竭，肾气本衰，若不知保养，耗损更虚，诸症不适，可见肾阳虚衰是老年人的生理病理特点。脾为后天之本，是气血生化之源。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”[4]，脾失健运则气血生化乏源，血虚则津枯，津枯则肠燥，发为便秘。脾胃同居中焦，相互影响，脾主升清，胃主降浊，两者为气机升降的枢纽，脾虚则胃弱，胃弱则纳食减少、降浊不利，直接影响大便排出。

1.2 肠燥津枯为标 便秘病位在大肠，《素问·灵兰秘典论》[4]云：“大肠者，传导之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉”。大肠、小肠、魄门构成了排便的通道，若肾阴不足、津枯血少，则肠道失于濡润，肠道的化物、传导功能异常，大便在肠中滞留，发为便秘。

2 论治要点

2.1 寒热虚实要细辨 如上所述老年人或真阳亏损，温煦无权，阴寒凝结，或阴亏血燥，大肠液枯，无力行舟，致便秘多为虚证，但临床中常有虚实互见，寒热错杂，故余在先主任医师常言：“不宜一见老年便秘就言补虚，亦不可竣下攻伐，以防伤正。治疗宜审清虚实，明辨寒热，择其急者、重者为要”。常用调和阴阳之小柴胡汤、半夏泻心汤等，颇获效验。

2.2 温肾健脾为主 老年性便秘，本于脾肾两虚，加以感受外邪、饮食所伤、情志不调等外因，出现便秘，若治疗不当，病程日久，导致脾肾更虚。治宜温补肾阳，大肠得温煦则传导正常。代表方为济川煎加减。余在先主任医师认为老年性便秘不仅要考虑肾阳不足，还应重视健脾，若脾失健运，清气不升，水谷精微不能敷布，浊阴不降，糟粕不能下行，大肠传化失常故而便秘。脾胃正常，气血生化有源，则肠道得以濡润，大肠传导有力，大便自通。常用药有党参、生白术等。2.3 养血润肠治其标 便秘的病位在大肠，随着年龄的增长，易阴虚血亏，燥热内结，肠道失于濡润，发为便秘。治疗时应注意养血润肠，肠道得养，则功能恢复正常。常用药物有当归、生地黄等。2.4 重视气机条畅 《症因脉治·大便秘结论》[5]云：“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结。”肺主气、主肃降，与大肠相表里，肺在上焦，大肠在下焦，上焦闭则下焦塞。朱丹溪首创“提壶揭盖”[6]法治疗癃闭，意在通过宣畅肺气以通利小便，余在先主任医师认为此法亦可用于通便，治疗时常选用宣肺药如杏仁、瓜蒌、桔梗等。肝主疏泄，调畅气机是其主疏泄的表现之一，大肠传导功能的正常与否，有赖于气机的升降有序。如肝主疏泄异常，则大肠传导失司，出现便秘。常用药物有柴胡、香附、佛手等。

2.5 慎用苦寒泻下之品 代表方有大承气汤、小承气汤等。苦味有清泄、燥湿作用，一般清热、泻火、通便、燥湿药多具苦味，主治热证、火证、湿证。但苦易伤阴，寒易伤阳，久用易耗气伤阴，故老年便秘患者应慎用。

3 验案举例

患者常某某，女，67岁。2016年5月6日初诊。主诉：排便困难3年余。患者3年前无明显诱因开始出现排便困难，大便4～5日一行，粪质干硬，排出困难，2013年6月行电子结肠镜检查示：结直肠黏膜大致正常。平素常口服“莫沙比利”、“三黄片”促进排便，停药后排便仍困难且不规律，为求进一步诊治，遂来我院脾胃科门诊就诊。现症见：大便排出困难，大便5～7日一行，粪质干硬，颜色稍黑，四肢不温，小腹喜温喜按，腰膝酸冷，腹中胀满，偶有嗳气，口干口臭，面色淡，纳眠一般，小便清长。舌体胖大，色淡红，舌苔白厚，脉沉迟。中医诊断：便秘(脾肾两虚，气机郁滞证)。治以健脾温肾、理气润肠通便。处方：济川煎合自拟必通汤加减。肉苁蓉、党参、生白术各15 g，牛膝、当归、厚朴、枳实、香附、佛手、陈皮、杏仁各10 g，瓜蒌、火麻仁各20 g，鸡内金12 g，甘草6 g。7剂，日1剂，水煎，分早晚温服。

2016年5月13日二诊，大便排出畅通，3～4日一行，粪质变软，仍觉四肢不温、腰膝酸，腹中胀满减轻，无嗳气，口干口臭缓解，纳眠一般，小便清长。舌体胖大色淡红，舌苔仍厚，脉沉迟。处方：上方加麦芽15 g，莱菔子10 g，肉桂3 g，7剂。

2017年4月20日三诊，大便排出畅通，1～2日一行，质软，四肢不温、腰膝酸好转，无腹中胀满、胸胁不适等症近愈，无口干口臭，纳眠可，小便调，舌红苔白，脉沉。上方继续服用7剂以巩固治疗。

按：患者诊治过程中，余在先主任医师详问病情及病程的发展，结合病史、症状、体征分析：便秘病位在大肠，且与各脏腑有密切联系。患者为老年女性，年逾七七之年，肾阳虚衰，脾胃虚弱，其便秘3年余，期间常服苦寒泻药帮助排便，更加耗损脾胃之气，导致脾胃更加虚弱。患者年老体弱，肾阳虚衰，则肠道失于温煦，传导无力；脾为后天之本，脾虚则运化无力，纳食不香，气血生化乏源，气虚则大肠传导无力，血虚则肠道失于濡润，导致便秘。“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”，故大肠以“通”为用，大肠不通，气机郁滞而腹胀。综合分析，患者当属脾肾两虚，气机郁滞证。患者虚实夹杂，治宜理气通便与健脾温肾并行，治法以温阳健脾、行气导滞为主。方用济川煎合自拟必通汤加减。方中肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠；党参、生白术、陈皮补脾益气；枳实、厚朴破气消积除满；香附、佛手疏肝解郁，理气和中；杏仁、瓜蒌、当归、火麻仁养血润肠通便；牛膝补肾强腰，性善下行；鸡内金消食和胃，甘草调和诸药。二诊时大便虽有改善，但仍觉四肢不温，腰膝酸胀故加肉桂补火助阳，腹中仍有胀满加莱菔子，麦芽以消食除胀。三诊诸症缓解，嘱其继续服用，巩固治疗。

4 小结

便秘治之虽以通下为主，但绝不可单纯使用泻下药，应仔细分析病因病机，辨证施治。在此患者的治疗中，患者虽苦于便秘，希望快速治愈，在问清病史后结合舌脉，余在先主任医师规避“攻下”通便法，而采用健脾温肾，润肠通便之法而竣全工，可见一斑。余在先主任医师认为大黄、芒硝为大苦大寒之品，必见大实热之证方宜使用，其通便效果虽好，但久服易伤脾胃，且病程易反复，老年患者本就正气虚弱，治疗时应慎用。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：249-254.

[2]陈灏珠.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：405.

[3]杨龙明.老年性便秘的诊疗[J].中国医药指南，2012,10(21)：373.

[4]李安泰.全本黄帝内经[M].昆明：云南教育出版社，2010：20-41.

[5]杜俊毅.王行宽教授依据“左肝右肺”理论治疗便秘经验[J].世界中医药，2013，8(10)：1213-1214.

[6]李俊哲.感悟“提壶揭盖”治法[J].时珍国医国药，2010,21(4)：1027.