伴有血清酶活性升高肝功能异常类肌炎的预警研究

赵 雪 陈 奇 周桂华

（盐城市第一人民医院，江苏 盐城 224005）

特发性炎性疾病主要以多发性肌炎和皮肌炎为主，其中多发性肌炎多于皮肌炎。肌炎的发病机制尚不明确。其临床症状及体征：多累及四肢近端、颈肩带及骨盆带肌肉，造成活动困难。当消化道的平滑肌受累时导致食物反流和吞咽困难。除无力外，可伴肌痛及肌肉压痛。患者皮肤的特征表现为皮疹，包括水肿性暗紫红色斑、高雪征、眼睑部及颈胸部和上段躯干的扁平红斑，皮疹也可出现其他部位，肌痛与肌紧张常发生于“出疹期”，此时皮肤表现同时可见。肌炎常为隐匿、慢性起病，易疑诊为他病。少数呈急性或亚急性起病。典型病例无皮肤表现，无遗传病史，无肌毒性药物或毒素接触史。病发时间难以确定，因为患者就诊前临床病变已持续数月。肌炎具有一定的潜伏性和多变性，容易误诊和漏诊。

肝功能异常也是肌炎的征兆之一，主要表现为天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）等酶活性升高[1]。乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，位于糖酵解途径的最后一步，催化乳酸和丙酮酸之间的相互转换。由于乳酸脱氢酶几乎存在于所以体细胞中，所以血清中LDH的增高是非特异性的，血清乳酸脱氢酶LDH活性一直以来被作为组织损伤的一个指示[2]。

对于肝病科临床工作者来说，因肝功能异常就诊的患者非常多见[3]。由于多种致病因素均可引起肝功能异常，肝损病因复杂，少数患者诊疗困难[4]。对伴有肝功能异常的肌炎患者，当临床表现不典型，至肝病科就诊时常出现误诊、漏诊，造成病情延误，医疗资源浪费，加重患者的经济负担，因此了解肌炎，重视肌炎相关酶学特点，提高肌炎的诊断率十分关键。本文回顾性研究我院2010年3月至2017年6月收治的伴有肝功能异常的特发性炎性肌病共50例，详细报道内容如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本次研究对象为我院2010年3月至2017年6月收治的伴有肝功能异常的特发性炎性肌病患者共50例，其中男15例，女35例，年龄13～75岁，平均年龄49.88岁。

1.2 检测方法：检测方法：分别采集50例患者的空腹血3 mL，分别采集两管。采用全自动生化分析仪测定丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶，乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶活性。指标判定标准：ALT＞40 U/L、AST＞40 U/L、LDH＞215、CPK＞200时为异常。

1.3 观察指标：统计肝功能异常的肌炎患者转氨酶异常情况，乳酸脱氢酶的异常率，磷酸肌酸激酶的异常率。

2 结 果

肝功能异常的肌炎患者，天冬氨酸转氨酶异常率较丙氨酸转氨酶异常程度显著，该50病例中AST的高于正常值的比例为100%，而ALT的异常率为88%，ALT/AST＜1的比例为76%，表明ALT的活性往往低于AST活性，乳酸脱氢酶异常率为98%，磷酸肌酸激酶的异常率为86%。女性病例多于男性2.33倍。ALT女性异常率为91.4%，男性为80%，AST女性和男性的异常率均为100%，LDH女性异常率为97.1%，男性为100%，CPK女性异常率为85.7%，男性为86.7%。肌炎患者以中老年妇女比例较高，40～49岁占31.4%，50～59岁占17.1%，60～69岁占28.6%，这三个年龄段占女性总数的77.1%；男性患者与女性患者呈现出类似的规律，也是中老年男性为主，40～49岁占26.7%，50～59岁占13.3%，60～69岁占13.3%，70～79岁占13.3%。结果表明采用该指标对于女性而言更为准确，尤其是对于肝功能异常的女性。当出现针对肝病的医疗方案疗效较差时，可考虑为肌炎。为肝功能异常的肌炎患者提供宝贵时间。

3 讨 论

肝功能异常是肝脏受到致病因素的损害而发生的生化和病理改变，肝损伤主要表现为ALT和AST指标的改变。肝功能异常是我们肝病科临床工作中诊治的主要病种，对于ALT和（或）AST升高的患者，明确病因是治疗的关键。肝功能异常，常见于病毒性肝病，自身免疫性肝病，酒精性脂肪肝，药物性肝损，胆道系统疾病，也可见于遗传代谢性肝病，血液系统疾病，感染性中毒性肝病，寄生虫病等。由于病因复杂，对于少数特殊病例的诊断有时较为困难[5]。由于特发性炎性肌病临床表现多种多样，且肝病科医师对于肌炎警惕性不高，对于因肝功能转氨酶异常就诊的特发型炎性肌病患者，易造成漏诊、误诊。因此肝病科医师有必要对特发性炎性肌病提高认识。

特发性炎症性肌病是一组病因目前尚不清楚的自身免疫性疾病，常呈亚急性起病，在数周至数月内出现对称性的四肢近端肌肉无力，仅少数患者急性起病，在数日内出现严重四肢近端肌无力。本病女性多见，男女之比为1∶2。本研究中发病年龄22～75岁，男女比例为1∶2.3。治疗上主要为激素加免疫抑制剂，目前尚无根治方法，一般而言，治疗开始得越早，并发症越少，治疗效果越好，因此早期诊断十分重要。如果患者的特异性症状，如皮疹、肌痛、肌无力等不明显，或者未引起医师足够的重视，则极易被漏诊，如早期被诊断为肝功能异常者。本研究中特发性炎性肌病ALT和或AST升高，ALT/AST＜1的比例为46%，提示特发性炎性肌病多以AST升高为主。

乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，位于糖酵解途径的最后一步，催化乳酸和丙酮酸之间的相互转换。由于乳酸脱氢酶几乎存在于所以体细胞中，所以血清中LDH的增高是非特异性的，血清乳酸脱氢酶LDH活性一直以来被作为是组织损伤的一个指示[6]。肝功能指标中乳酸脱氢酶因缺乏特异性，且肝炎亦可引起乳酸脱氢酶升高常被忽视。本组患者中肌炎患者97.1%出现乳酸脱氢酶偏高，提示ALT/AST升高伴有乳酸脱氢酶偏高的患者，排除常见的引起肝功能异常的如病毒性肝炎、酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎、药物性肝炎等基础上，需进一步排除肌炎的可能性。

磷酸肌酸激酶主要存在于骨骼肌和心肌。CPK是本病相对特异的酶，其增高与本病肌肉病变的消长平行，可反映疾病的活动性[7]。本研究中发现肌炎患者85.7%出现磷酸肌酸激酶异常。本病多有肌酶谱升高，并与病情严重程度一致，本组患者中CPK阳性率为85.7%，但低于LDH阳性率97.1%。因此，需联合检测，综合分析，方可作出早期诊断。

综上所述，肝功能异常病因复杂，肝病科临床工作中针对于病因不明的ALT和或AST异常，伴有乳酸脱氢酶和或CPK明显异常，需高度警惕肌炎，进一步完善自身抗体、肌电图等相关检查排查肌炎，以免延误病情。