通脉养心丸治疗冠心病作用机制及临床应用研究进展*

刘志超 王 哲 唐 倩 王保和

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉 （以下称冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或者坏死进而引起的心脏病，简称为冠心病（CHD），也称为缺血性心脏病，是近年来发病率较高的内科疾病之一，且逐渐呈现年轻化走势[1]。CHD归属于中医学“心痛”“胸痹”等范畴。目介入治疗已经成为冠心病终末期的唯一治疗途径[2]。但是目前中国的PIC发展存在诸多困难，例如PIC规范化程度欠缺以及各地区水平参差不齐，使医疗资源遭到浪费，这不仅增加了患者的经济负担，甚至提高了医疗的风险。有研究通过用复杂网络分析和点式互信息分析得出一些中医组方及方药规律，统计得出冠心病主体治疗思路以益气养阴、活血化瘀为主[3]。有学者针对中药药理方面做过归纳和总结[4]，发现了部分对冠心病治疗有效的复方，可以针对患者脂质代谢等方面产生积极改善，抑制动脉粥样硬化的进程，进而改善心肌缺血等一系列症状表现。笔者着重整理近年来的文献，归纳了通脉养心丸治疗冠心病的主要作用机制及临床应用进展，现综述如下。

1 理论基础

通脉养心丸基于张仲景 《伤寒论》原方 “炙甘草汤”，由天津名老中医董晓初先生改造为院内制剂，后经过天津中医药大学心血管专家阮士怡教授进一步完善，成为现在的中成药[5]。该方药物组成以炙甘草汤通

阳复脉为基本组方大法，加减变化以《温病条辨》中甘润养阴为基础，证候理论以《伤寒论》中心动悸、脉结代为辨证要点，合参温病学派当中的脉散大、心中痛，兼见口燥咽干等症状，融合寒温两大学派的学术思想[6]。现在已广泛应用于临床治疗老年患者心阴阳两虚、气血不足型的胸痹和心悸。

2 作用机制研究

2.1 保护心肌细胞作用 心脏的正常功能运转需要心肌细胞大量的氧供及能量供应，冠脉血流量不足往往会造成心肌细胞的暂时性或者急剧性的缺血缺氧状态，进而发生心绞痛。在通常的临床治疗上，都会采取降低心肌氧耗、改善心肌缺血等手段，达到抗心肌细胞缺氧损伤作用。但是，当心肌细胞处于缺血缺氧状态时，往往会造成氧自由基自主清除功能减弱，自由基的积聚；而这些积聚的自由基，能够改变细胞膜的通透性，破坏心肌细胞，进而影响心肌正常功能，产生恶性循环。通脉养心丸含有的有效成分包括生地黄、麦冬、桂枝、何首乌、鸡血藤五味子等中药。根据大量相关药理研究表明[7-9]，地黄能够对心肌缺血再灌注损伤的大鼠细胞具有很好的保护作用，其有效成分是地黄多糖；通脉养心丸中的五味子可以对氧化应激损伤的内皮细胞及血管，发挥新生的作用[10-11]。有动物实验研究[12]表明，通脉养心丸中有5个组分包含11个可能的有效保护心肌的活性物质，包括甘草酸、甘草利酮、甘草香豆素、GlyasperinA等，这些心肌保护活性化合物，能够有效的帮助心肌清除自由基，改善心肌功能，保护心肌细胞。

2.2 抑制炎性因子作用 被脂蛋白所氧化修饰的巨噬细胞能够合成和分泌各种炎性因子，包括白介素（IL）、成纤维细胞生长因子（FGF）、血小板源生长因子（PDGF）、肿瘤坏死因子（TNF）-α 等，促进炎性反应，使脂质条纹逐渐演变为纤维脂肪病变及纤维斑块。其中，白介素中的白介素-1β（IL-1β）能够刺激心肌细胞合成应激性的氧分子，改变细胞膜的通透性并产生脂质过氧化物，抑制三磷酸腺苷的合成，进而改变原有的心脏泵血功能及电生理平衡。有专家通过动物实验证实，通脉养心丸能够明显抑制白细胞介素水平、清除氧自由基，进而达到抗炎、抗氧化的目的[13]。同时，抗炎机制也与其有效成分之一桂枝有密切联系[14]。因此，炎性因子在冠心病治疗过程的影响不可小觑。

2.3 保护血管内皮功能 长期因为血压增高、血管局部狭窄所引起血管动力学变化，一般包括产生湍流和切应力的改变等。这些血流动力学指标的改变往往会产生动脉内膜内皮细胞回缩、连续性的中断，大范围的暴露出皮下组织，激活血液中的血小板，并在内膜上发生黏附、聚集，最终形成附壁血栓，造成动脉粥样硬化[1]。有研究指出，口服通脉养心丸联合西药后，效果优于対照组（单纯服用西药）；使患者减少了心绞痛发作时相应舌下含服硝酸甘油的剂量，直接证明了该药物的有效的结论[15]。与此同时，现代药理学也证实了通脉养心丸的有效成分也能够改善血管内皮功能，逆转血管破坏进程[16-17]。所以，保护血管内皮也成为治疗冠心病不可或缺的一项。

2.4 调节激素水平 铁调素是一种能够影响血红蛋白及红细胞生成的重要激素。Hepc合成的过多，通常会引起炎性贫血或者影响铁代谢紊乱，继发造成冠脉血中动脉壁内氧合不足，下层合成大量脂肪酸，前列环腺素的释放减少，血小板大量聚集黏附，以致冠脉粥样硬化。最新的一项临床实验研究[18]表明，通脉养心丸能够降低Hepc水平，改善冠心病伴贫血患者的冠脉血流情况，提高血红蛋白量，保证心肌供养。肾上腺素属于β受体激动剂，可以增加心肌耗氧量，对心肌细胞产生正性肌力作用，而静注肾上腺素对于冠心病患者来说，会导致室性心律失常。许文平等发现，肾上腺素能够对超氧化物歧化酶（SOD）及血清丙二醛的活性产生影响；其中，肾上腺素的作用与SOD活性成负相关，与 MDA 活性成正相关[19]。 与此同时，另一些学者[20]也证实了，通脉养心丸能够抗肾上腺素所致大鼠心肌缺氧状态，降低心律失常的发生率，提高SOD活性，降低MDA含量，显著改善冠心病及心律失常的症状。综上所述，通脉养心丸调控激素，也是其保护心肌，对冠心病显著有效的机制之一。

2.5 抑制钙离子超载 处于缺氧状态的心肌细胞内，通常会发生钙离子超载，而这一结果会加速心肌细胞凋亡，加重心肌损伤。肖扬等结合心肌细胞内钙离子浓度的变化与细胞凋亡速率的关系，对通脉养心丸抗心肌凋亡作用机制进行深入探讨，发现了该药物确实能够抑制钙离子超载、降低心肌细胞凋亡率[21]。在分子水平的研究层面上，有研究发现通脉养心丸的有效成分能够控制离子通道的开关、减少心肌损伤[22]。

3 临床应用

3.1 冠心病心绞痛 通脉养心丸是临床上用于治疗冠心病心绞痛的特效药物之一，能够明显减少发作频率、控制发作程度、缩短发作时间[23]。吴桂馨对116例确诊冠心病心绞痛患者随机分组，采用口服药物的方式观察疗效，结果显示观察组心绞痛改善总有效率为91.4%，明显高于対照组[24]。李青霜用通脉养心丸联合比索洛尔治疗162例冠心病心绞痛患者，按照1∶1分组，观察服药后疗效；结果提示，观察组患者心绞痛改善的总有效率为91.2%，远高于対照度的63%；并且心电图的改善情况为总有效率90.1%，优于对照组61.7%[25]。王慧芳在改善心绞痛症状、中医证候等方面，对通脉养心丸与复方丹参片加以比较，结论提示，在治疗冠心病心绞痛气阴两虚兼顾血瘀证方面，优于复方丹参片，疗效显著[26]。

3.2 冠心病室性早搏 室性早搏严重时表现为持续的室速，甚至猝死，是较为严重的心律失常，在冠心病中也比较常见。大量的对通脉养心丸的临床研究[27]，证明了该药物对治疗室早有效且安全，是治疗冠心病室性早搏的显效药之一。李珂等采用随机、多中心研究，以患者自身为对照，进行临床分组观察，通过监测24 h动态心电图发现试验组早搏次数明显减少，说明了通脉养心丸疗效确切[28]。臧莉等对206例室性早搏患者按照1∶1随机分组，予以酒石酸美托洛尔联合用药，结果提示该药物确实能降低中医症状评分、改善室早发生频数[29]。王巨会等观察通脉养心丸联合倍他乐克治疗室性早搏疗效，联合组总有效率88%，优于对照组76%，有效控制了患者症状表现。综上所述，通脉养心丸对冠心病室性早搏的治疗，无论是疗效还是安全系数，都值得临床应用[30]。

3.3 慢性心力衰竭 冠心病的终末阶段恶性发展一般演变为心力衰竭。通脉养心丸也被证实是治疗慢性心力衰竭的有效药物之一[31]。 一项临床观察实验[32]显示，通脉养心丸能够有效改善心功能，并且通过调节脏腑功能、平衡气血阴阳，增加患者抵御病邪水平，提高生活质量。

4 展 望

通脉养心丸有效成分主要能起到抗心肌细胞缺氧损伤、扩冠、保护血管内皮等作用，在治疗冠心病、心律失常等方面具有其独到疗效，并且大多数临床观察实验证明是安全有效的。但是也有个案报道[33]，有房颤兼糖尿病患者服用通脉养心丸后，造成血糖持续升高的情况，停药后，血糖下降。综合本文对通脉养心丸治疗冠心病机制的理论论述及目前临床应用的进展，再考虑到通脉养心丸在临床上治疗冠心病的应用仍然比较局限，应予以深入系统的研究，为临床应用提高可靠的依据；而针对于个案报道的副作用，开展研究的领域应该更加广泛，旨在明确药理作用，确保用药安全。目前，该药物的临床应用研究还在进展中，需要大量临床数据支持以及我们采用合理的循证医学手段进行系统评价，这样才能够更好地应用于临床、服务于患者。