老年患者鼻饲管置入深度与食物反流关系的探讨

马 丽 高利丽 文 薇※

随着人们对肠内营养的逐步认识，肠内营养在老年患者的治疗和康复中越来越受重视。对于因某些疾病因素或围手术期的老年患者而言，经鼻胃管鼻饲是获得肠内营养支持的主要途径。在临床实践中发现，老年鼻饲患者在排除其他因素之后，仍频繁发生食物反流。传统的胃管置入深度为耳垂-鼻尖-剑突，约45～55cm[1]。在老年外科行胃部手术的大量临床实践中发现，按传统方法置入鼻胃管，在胃部打开后发现胃管末端仅仅在贲门附近，一部分患者末端甚致还未通过贲门。最近有研究显示，如果采用目前的胃管插入深度，可能有17%～23%不在胃中[2，3],从而导致误吸，增加肺部感染的风险。这种临床研究与教科书不相符的情况，给临床工作及临床带教带来极大的困惑。为寻求适用于老年鼻饲患者的胃管最佳置入深度，现综合分析国内外现有的研究成果和结论，以供临床参考。

1.老年患者的生理状况简介

随着社会人口结构的改变及医学的飞速发展，老年患者越来越多，如何为老年患者提供安全优质的医疗与护理服务是所有老年医学工作者共同奋斗的目标。老年患者因各组织器官衰老，胃肠动力及贲门括约肌的功能均有不同程度的减退，此外因老年患者的活动相对减少，胃肠蠕动能力相对减弱，易发生胃排空延迟。对于鼻胃管作为获取营养的主要途径的患者而言，鼻胃管前端在胃内的位置是否合适关系到患者的安全。因此胃管置入的深度很关键，适宜的长度可以有效减少食物反流的发生。

2.国外研究成果

Taylor等[4]认为目前的耳-鼻尖-剑突的距离忽略了人的生理构造，胃管插入深度是不安全的，应该在此基础上增加10cm。与此同时，也有研究者提出，鼻胃管置入深度并非越深越好。若鼻胃管置入过长易导致胃管在胃内打结或末端折返回食道的情况，从而增加食物反流的风险性[5]。Noyes等[6]等推荐适合所有患者的标准方法为18英寸(45.72cm)。英国Scalzo提出使用图表法对鼻胃管置入深度进行计算，即鼻胃管置入深度(cm)=6.7+0.26×身高(cm)[5]。针对老年患者鼻胃管置入深度的研究，暂未搜索出相关资料。由此可见，国外研究者对于鼻胃管置入深度的意见并不统一，且可能缺乏针对老年患者鼻胃管置入深度的相关研究资料。

3.国内研究成果

我国依据《人体解剖学》[7],成人鼻部长度为8cm,咽部长度为12cm,食管长度为25～30cm。《基础护理学》教材中规定的鼻胃管植入深度的测量方法为前额发际至胸骨剑突或耳垂-鼻尖-剑突，约45～55cm[1]。鼻-咽-食管存在一定的生理弯曲，其长度与体表测量方法存在误差，况且教科书制定的两种测量方法本身存在差异[5]。在所查文献中，大部分的研究者以传统的胃管置入深度45～55cm作为对照组，而实验组提出的干预措施是在传统深度的基础上再增加10～15cm。从解剖学的角度来说，按照传统的插入胃管深度时，胃管顶端仅仅到达贲门[8]。这对老年患者来说，尤其是存在贲门括约肌松弛的患者来说，大大增加了食物反流的可能性。袁洲杰、牟灵英[9]研究表明，当用“前额发际-鼻尖-剑突”的长度确定鼻胃管置入深度时，需要在体表测量的基础上在延长(4.536±2.071)cm,才相当于鼻尖-耳垂-剑突的长度。居媛媛，张子蔷[10]通过改变鼻胃管置管长度和鼻饲体位，发现按传统测量方法植入深度，胃管侧孔可能位于贲门以上的食道内，食物容易反流至咽喉发生误吸。因此，她建议鼻胃管置入深度应该在传统测量方式的基础上延长5～10cm,即置管深度为55～60cm时侧孔可完全进入胃内，减少了因鼻胃管末端侧孔停留食物可导致食物反流。王艳芳、周红波等[11]研究发现在传统测量长度的基础上增加15cm，可保证鼻胃管末端到达幽门部，不仅使食物化学性和机械性刺激胃幽门部，使幽门部黏膜的G细胞释放大量的胃泌素，而且胃泌素随血液循环运至胃底和胃体的胃腺后，还能促进分泌酸性胃液，同时加强胃蠕动，帮助胃内食物消化。同样，国内有研究者也指出，鼻胃管置入深度并不是越深越好。当鼻胃管置入深度>75cm时，应考虑胃管是否在胃内反折，影响鼻饲效果。以上均是国内研究者对普通患者的研究。针对老年患者的研究中，吴小燕[12]指出，老年患者身高、体型发生变化，胃的位置比年轻人稍有下垂，按传统测量深度留置胃管，胃管前端仅仅到达食管下段或贲门部。陈鸿梅、邓丽媛等[13]运用循证护理的方法改进了鼻胃管留置长度的测量方法，即从患者的眉心至脐的体表标志距离，可准确监测胃残余量，及时发现胃潴留，有效降低了患者食物反流、呛咳及误吸的发生率。由此可见，国内研究者对鼻胃管置入深度的看法也并不尽相同。

4.影响老年鼻饲患者食物反流的其他因素

4.1 患者的因素 某些疾病及患者年龄因素是食物反流的重要影响因素。彭南海、高勇[14]认为意识障碍的患者，尤其是格拉斯哥评分表(GCS)评分低于9分者及老年患者，鼻饲时由于吞咽反射、咳嗽反射减弱，易发生液体误吸入气管内，应每4小时测量胃残余量，以调整鼻饲量和时间。宿英英[15]在神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011)中指出，神经系统疾病肠内营养患者多伴有意识障碍或(和)吞咽障碍，误吸风险很高。

4.2 与鼻饲操作者相关的因素 ①鼻饲液的温度：应在37～42℃，持续鼻胃管注入时可使用肠内营养专用加温器，确保鼻饲液的温度在人体可接受的最佳范围之内，避免低温造成腹泻、呕吐等胃肠道反应而造成误吸发生[16]。②鼻饲时的卧位：抬高床头30°～45°，且鼻饲完毕后应保持此高度至少30min以利于食物顺利通过幽门。③营养液的输注速度：推荐使用专用的营养输注泵及泵管。邓云霞、徐正梅[17]研究发现，起始输注速度以20～40ml/h,逐渐增速至80～100ml/h,有利于降低患者腹内压。此外还有文献报道，合适的输注速度将会大大减少腹痛腹胀、腹泻等不良反应[18]。④清洁度：操作者应及时正确洗手，注意无菌操作，开瓶后的营养液应在24h内用完，保证鼻饲液的新鲜及无菌。⑤鼻饲液的浓度：对于因手术等原因造成禁食的患者初始进行肠内营养时，应从低浓度开始，尽可能最大程度地减轻胃肠负担。以上5点再加上鼻饲管置入深度，简称为肠内营养管饲的“六度”。此外，非持续鼻饲的患者每次鼻饲总量应少于200ml,前后用温开水进行脉冲式冲洗鼻胃管，保持管道清洁通畅。

4.3 鼻胃管的因素 临床上应用的胃管厂家不同，除胃管末端开孔外，还有不同数量的侧孔，按照传统深度置入胃管，可能会导致部分或全部侧孔并未进入胃内。于雪梅[19]指出，鼻胃管的粗细直接影响贲门括约肌的关闭程度，直径较粗的胃管可造成机械性贲门关闭不全，增加反流及误吸的风险。

5.结论

5.1 关于置入深度 很多临床工作者发现传统鼻胃管置入深度有增加食物反流的危险，但中外研究者并没有得出一致结论。综合阐述以上观点可以将研究结果大致分为两种，一种是在传统测量的基础上增加置入深度，在并没有统一指出应该增加多少深度最为适宜；另一种是改变体表测量的方法。因个体身高存在差异，规定在传统测量深度的基础上再延长10～15cm的置入深度仍然不够严谨。因此，操作者应该首先充分了解所使用鼻胃管型号及结构，尽量选择最适合患者的型号，如成年人建议选用14Fr型号。尤其要注意所用的鼻胃管是否有侧孔，若存在侧孔宜选择离末端最远处侧孔的位置作为测量深度的起点。行体表测量置入深度时，应充分考虑鼻咽部及颈部存在生理弯曲，测量时应指导患者平卧于床上，或在病情允许的情况下，指导患者端坐于床边，双目平视前方，将选择的胃管起点对准前额发际线，测量时胃管应沿前额发际线-鼻尖-下颌-颈部体表生理曲线-剑突的方式来测量。此外，对于驼背或有胃下垂的老年患者，应根据患者的实际情况适当增加鼻胃管的置入深度。置管后均应妥善固定，标明胃管置入深度或外露刻度，以便观察核对。

5.2 判断方法 值得一提的是，鼻胃管的置入深度到底是否合理，最终还是由通过检测其末端的位置来验证。在所查资料中，都没有明确表述怎样检测胃管末端是否在胃内。目前除教科书明确规定回抽胃液、听气过水声及检测有无气泡溢出这三种方法外，常见的检测方法还有检测回抽液的pH值及X线定位。但在临床实践中发现，传统的三种检测方法及新推出的pH值检测法均存在较大的偏差，甚致引发严重的不良事件。在目前所使用的检测方法中，X线定位是最可靠的检测方法，但X射线对人体的伤害不容忽视，不适用于长期管饲需要频繁更换胃管的患者，而比较适用于使用其他方法均无法明确判断鼻胃管末端是否在胃内的情况时选用。

5.3 规范操作 严格鼻饲操作规程，鼻饲前判断患者是否存在胃潴留，严格落实“六度”，即准确判断胃管置入的深度，胃管末端是否在胃内；鼻饲液的温度在37～42℃，持续鼻饲的患者可适当使用加温器进行加温；摇高床头30°～45°并维持至少30min；输注速度自20ml/h起，不超过100ml/h；鼻饲液从低浓度开始；保持无菌操作，保证鼻饲液无污染变质；每次鼻饲前确定胃管末端是否在胃内，有无发生移位；非持续性鼻饲是单次鼻饲总量不超过200ml。此外，实行药物和食物分开鼻饲，以免造成堵管，每次鼻饲前后使用温开水脉冲冲洗胃管。还要注意某些缓释剂如尼福达等不宜进行鼻饲鼻饲。

总之，老年鼻饲患者存在多种风险，需要临床护士及医生综合考虑，共同寻求为老年鼻饲患者提供安全、合理、优质的医疗服务的最佳方法。