1例针药合用治疗儿童分泌性中耳炎

游雁燕 谢慧 欧丙俊

1 临床资料

患儿:黄某,女,10岁,初诊时间2016年9月12日,主诉:双耳听力下降、耳胀闷3月余。

现病史:患儿3月余前因受凉后出现双耳听力下降明显,耳内胀闷感,自听声音加强,耳鸣如蝉鸣声,夜间睡时呼吸打鼾,伴有鼻塞,流黄涕,咳嗽,咯黄痰。曾于成都市某医院就诊,行内窥镜检查示:双侧鼻黏膜充血,双下鼻甲水肿,鼻道内见大量脓性分泌物；双侧外耳道无红肿,鼓膜完整、内陷,光锥变散,鼓室内有积液,呈橘黄色。诊断为“分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎”。予抗生素、滴鼻液及生理海水(具体用药用量不详)治疗后未见明显好转。患儿家属转求我院谢慧教授治疗。表现:双侧外耳道通畅,鼓膜内陷,双侧鼓室积液。鼻腔黏膜色红,双侧下鼻甲稍大,左侧下鼻道及中鼻道见黏脓性分泌物,右侧中鼻道见大量黏脓性分泌物,中鼻甲呈分叶状,腺样体堵塞后鼻孔约占1/2,。纯音听阈示:双耳听力轻度下降。为传导性聋,声导抗示:双耳鼓室图呈异型。耳声发射均未通过。舌淡,苔腻,脉浮弱。诊断:耳闭(肺脾气虚,湿滞耳窍证)。治疗:(1)竹叶柴胡9g,黄芩9g,白芷9g,川芎9g,枳壳9g,瓜蒌皮9g,石菖蒲9g,薄荷9g,黄芪15g,制远志15g,麸炒白术9g,薏苡仁20g,皂角刺9g,白土苓12g,防风9g等(免煎中药),4付,水冲服,一次50g,一日三次,饭后温服。(2)配合普通针刺治疗:该患儿积液较为黏稠,且耳鼻症状较为明显,因普通针刺刺激更深更强,选穴灵活,故可更快效的宣通经络。选穴取耳门、听宫、听会、翳风、风池、印堂、迎香、合谷、足三里,以及蝶腭神经节(类于下关穴),其管理着鼻部黏膜的感觉、血管舒缩、腺体的分泌,耳鼻想通,可较快的减轻症状。(3)玉屏风散颗粒,水冲服,每日晨起空腹半包(2.5g/次),坚持服用3月。有增强体质,提高免疫力之效。

二诊:上方服用4剂后,患儿复诊,自诉听力较前无明显提升,耳胀闷感稍有改善,鼻腔脓性分泌物较前有减少,咳嗽明显缓解,仍有咯痰,夜间睡眠打鼾较前亦有所改善。内窥镜检查示:双侧外耳道通畅,鼓膜内陷,鼓膜颜色较前稍变淡。鼻腔黏膜色红,双侧下鼻甲稍大,双侧鼻腔见黏性分泌物。舌淡,苔厚腻,脉浮弱。治疗:(1)方药:上方减瓜蒌皮、石菖蒲、麸炒白术、薏苡仁、白土苓、皂角刺,加醋鳖甲13g,龟甲(醋)13g,佩兰8g,莪术4g,牡丹皮5g(免煎中药),4付,水冲服,一次45g,一日三次,饭后温服。(2)配合普通针刺:耳门、听宫、听会、翳风、印堂、迎香、蝶腭神经节、鱼际、丰隆、足三里。

三诊:上方服用4剂后,患儿自诉听力较前有所提升,耳内胀闷感较前有减轻,鼻塞缓解,但喉间有痰,不易咯出,喜清嗓,近来食欲较差。内窥镜检查示:双侧外耳道通畅,鼓膜完整,左耳未见积液,右耳光锥变散,鼓室内浑浊。鼻腔黏膜色淡红,双侧下鼻甲稍大,鼻腔内见少量黏性分泌物,纯音听阈提示:双耳听力轻度下降(较前均有提升)。声导抗提示:右耳C型图,左耳A型图。治疗:(1)方药:上方减制远志、川芎,醋鳖甲,龟甲,佩兰,加用姜厚朴8g,地龙15g,木香8g,砂仁8g,黄连2g,隔山撬15g(免煎中药),6剂,水冲服,一次45g,一日三次,饭后温服。(2)普通针刺:耳门、听宫、听会、翳风、印堂、迎香、下关、风池、足三里、梁丘、中脘、天枢等.嘱患者服用6剂后停药一周再复诊。

四诊:患儿服用6剂停药一周后复诊,患儿自诉听力较前提升,未再咯痰,耳内胀闷感明显缓解、夜间睡眠打鼾症状均明显减轻,患儿进食正常。纯音听阈提示:双耳听力正常。声导抗提示:双耳As型。内窥镜检查示:鼓膜完整,标志清。鼻腔黏膜色淡红,双侧下鼻甲不大,鼻腔未见明显异常分泌物。治疗:(1)方药:上方减姜厚朴、地龙、木香、砂仁、黄连、隔山撬,加川芎8g,龟甲(醋)15g,醋鳖甲15g,桃仁8g,藿香8g。10剂,水冲服,一次45g,一日三次,饭后温服。(2)普通针刺:耳门、听宫、听会、翳风、印堂、迎香、下关、风池、合谷、腕顺、足三里、丰隆。嘱患儿服用4剂既可停药。

2 讨论

首先儿童咽鼓管较成人相比具有管腔短、弹性差、峡部宽等特点,因此儿童更易发生分泌性中耳炎。其次小儿体质特点与成人有别,故谢慧教授认为小儿分泌性中耳炎可多从肺脾论治,因小儿体质特点肺常不足,易受外邪袭肺,肺气不宣,闭阻耳窍。如《温热经纬》曰:“坎为耳,故耳为肾水之外候；然肺经之结穴在耳中。名曰龙葱,专主乎听。”《医学读书》曰:“愚谓耳聋治肺者,自是肺经风热,痰涎郁闭之证。肺之络会于耳中,其气不通,故令耳聋。故宜治其肺,使气行则聋愈”。《归砚录 卷二》曰:又云:五行五气,死中有生死之义存。如耳为肾窍属子,阳金死于子,而阴金生焉；鼻为肺窍属酉,阳火死于酉,而阴火生焉。是以耳能司听,鼻能司臭也,愚谓鼻塞治心,耳聋治肺,亦本此义。小儿正气本不足,且肺为华盖,故易受邪之。另小儿脾常不足,饮食亦不能自节,易损伤脾胃,导致气血生化失常,耳窍失养。笔者跟诊1年,就诊患儿年龄在3～10岁,吾师谢慧教授治疗方式为中药及针灸,肺虚者多用黄芪、瓜蒌皮、桔梗、防风等,脾虚者多用石菖蒲、砂仁、皂角刺、佩兰等,久病患儿可佐以龟甲、鳖甲滋养阴精,使阴血得生,气有所附；或少佐三棱、莪术破血行气,使久病后气血异常集聚得以宣通,经络得畅。再加上针灸治疗,促进局部气血运行,选穴主要以耳周局部穴位:耳门、听宫、听会、翳风、印堂、神庭等,并加以合谷、足三里。

谢慧教授认为小儿分泌性中耳炎保守治疗效果显著。该患儿通过保守治疗,避免了手术。通过该病例可了解谢慧教授治疗小儿分泌性中耳炎多以肺脾虚弱为主,治疗以中药、针灸合用,主以补肺健脾,并选择要穴,普通针刺虽有一定的痛苦性,但患儿均能耐受,故针药合用疗效更快,患儿亦能保守治疗得以痊愈。