原发性视网膜色素变性的中医治疗进展

姚杰 刘进 卢静

原发性视网膜色素变性(retinitis pigmentosa,RP)是一组进行性、营养不良性、遗传性视网膜病变,其病理机制主要为视网膜光感受器细胞(视杆细胞、视锥细胞)的变性和凋亡[1],临床症状主要为慢性进行性视力减退、夜盲、视野逐渐缩小,眼底表现为骨细胞样色素沉着,通过视功能及检眼镜检查结合患者临床表现,诊断不难。该病在全世界的发病率为1/5000～1/3000[2]。本病为中医的“高风内障”,又称“雀目”、“雀盲”“雀目内障”等,自古以来各方医家从其病因病机到辨证论治均有详细论述。中医学[3]认为本病为先天禀赋不足,元阳虚衰;或后天失养,脾胃虚损,中阳下陷;或肝肾两亏,精血不足;或气虚血少,脉道不充。病位在目,涉及肝脾肾,治疗多从先天不足、脾胃虚损、肝肾两亏或气虚血少入手,取得了一定疗效。亦有医家认为病变过程中多兼有脉道瘀滞,血流不畅,终致脉道闭塞不通,为本虚夹瘀之证,采用活血化瘀甚至破血行瘀的药物治疗[4]。近年来随着研究的深入,各方医家以往经验的基础上又有了新的进展与突破,取得了一定疗效,现总结近5年中医治疗原发性视网膜色素变性的进展,以期发挥中医特色优势,促进中医药的发扬与传承。

1 中药治疗

刘昳等[5]将40例视网膜色素变性者随机分为2组,对照组20例予以维生素E口服,治疗组20例予以银杏明目方(银杏叶,山茱萸,熟地黄,川芎,丹参,石菖蒲,黄芪,夜明砂)口服,经四周治疗后,在改善RP患者的临床症状、平均光敏度、平均缺损和提高视力方面,治疗组显著优于对照组(P<0.05)。罗晓钦等[6]将56例RP患者随机分为治疗组和对照组,治疗组予以明目地黄汤(熟地黄、生地黄、山茱萸,泽泻、丹皮、茯神、柴胡、夜明砂、山药、当归、丹参、牛膝)治疗,对照组予以常规西药(维生素A、维生素B1)治疗。30d为1个疗程,治疗3个疗程后,在提高视力、改善视野方面,治疗组疗效优于对照组,两组治疗前后组内比较及治疗后组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2 针灸治疗

张延菊等[7]对13例RP患者采用风池穴温通针法配合远端配穴(取穴:下攒竹、瞳子髎、合谷、左外关、右神门、右足三里、右光明、左三阴交、左照海、太冲)及头皮针(取穴:双侧枕上旁线、枕上正中线)治疗,隔日1次,10次为1个疗程。3个疗程后,视力疗效总有效率76.92%,同期视野平均光敏感度及平均缺损均较治疗前明显改善(P<0.05)。赵耀东等[8]将60例RP患者随机分为常规组和“二龙戏珠”组,其中常规组主穴选取瞳子髎、丝竹空、太阳,配合辨证取穴。主穴行平补平泻针法,配穴行虚补实泻针法;“二龙戏珠”组在常规组选穴基础上,主穴行“二龙戏珠”针刺法,配穴行虚补实泻针法。两组均每天治疗1次,10天为一疗程,疗程间隔2天,治疗3个疗程后,“二龙戏珠”针刺组在提升患者的视力方面其总有效率为93.10%,优于常规针刺组的81.36%(P<0.01);在提升患者的视野方面总有效率为91.38%,优于常规针刺组的83.05%(P<0.01);在综合疗效方面,总有效率为90.00%,明显优于常规针刺组的63.34%(P<0.05)。结果显示二龙戏珠针刺法治疗RP的临床疗效明显胜于常规针刺,值得在临床上推广应用。

3 针药联合治疗

徐红等[9]对26例RP患者予以针刺治疗选穴(主穴取:新明1、球后、上健明,配穴取新明 2、翳明)。针刺后予以甲钴胺注射液注射球后穴,每穴注射0.5 mL(双眼发病)或 1 mL(单眼发病);复方樟柳碱注射液注射太阳穴或球后穴,每穴 1 mL;再配以皮肤针:选取正光1穴和正光2穴,用皮肤针每穴位叩刺50～100下,以局部红润微出血为度;再配以耳穴贴压(取穴为:眼、目1、目2、耳中、肝、肾、神门)。治疗3个月后,患者的视力和生存质量量表得分与治疗前相比差异均有统计学意义(P<0.05);视野检查中,平均敏感度与治疗前相比差异具有统计学意义(P<0.05),临床总有效率为69.6%;患者基础视力与疗效评定呈正相关性(P<0.05)。江志华[10]将30例RP患者随机分为对照组及观察组,对照组采用中药辩证论治,辨证方法:肾阳不足证,予右归丸加减(熟地,怀山药,山茱萸,枸杞,炙甘草,杜仲,肉桂,制附子,丹参,川芎);肝肾阴虚证,予明目地黄丸加减(熟地黄,生地黄,怀山药,泽 泻,山茱萸,牡丹皮,柴胡,茯神,当归,五味子,丹参,川芎);脾气虚弱证,予参苓白术散加减(人参,白术,白茯苓,炒甘草,怀山药,桔梗,白扁豆,莲子肉,薏苡仁,缩砂仁,丹参,川芎)。而观察组则在对照组的基础上加用针刺治疗(取穴:晴明,球后,承泣,攒竹,太阳,足三里,三阴交)。15d 为一个疗程,共治疗 4 个疗 程。以夜盲症状、视力、视野暗点,ERG 的变化为观察指标,比较两组的治疗有效率。两组治疗结果:观察组有效率为 86.7%,对照组总有效率为 73.3%,观察组有效率高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。黄蓉等[11]对43例RP患者采用针刺(主穴:眼三针取球后、承泣、下睛明。配穴:太阳、光明、三阴 交、太冲)联合自拟方剂明目汤(黄芪,党参,白术,茯苓,生地黄、熟地黄,川芎,丹参,当归,枸杞子,菟丝子,覆盆子,女贞子,何首乌,鸡血藤,柴胡,薄荷)治疗1月后,以视力、视野的变化为观察指标,总有效率为74.42%。马珊等[12]对20例RP患者采用针刺(选穴:承泣、睛明、球后、太阳、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、命门、三阴交)联合自拟中药汤剂(当归,黄芪,枸杞子,菟丝子,夜明砂,鸡血藤,制香附,石菖蒲)治疗,每日1次,10次为1疗 程,每疗程之间休息2 d,共进行5疗程。治疗后患者视力、视野分布及ERG-b波方面改善,差异均有统计学意义(P<0.05)。针药并治视网膜色素变性有一定疗效,总有效率82.5%,临床值得推行。

4 中西医结合治疗

陈凡[13]将32例RP患者随机分成治疗组与对照组,治疗组予以口服杞菊地黄丸(枸杞子,菊花、熟地黄、酒萸肉、山药、当归、生地各,牡丹皮、红花、赤芍,茯苓、泽泻)加减联合生脉注射液,以及针刺(主穴选取:承泣、球后、太阳、睛明、攒竹、球旁,辅穴取:足三里、三阴交、风池、百会、合谷)治疗。对照组予以:静脉滴入血管扩张剂和营养神经针剂,配合维生素A及维生素B等药物口服,再局部注射复方樟柳碱。治疗1个月后,视力疗效治疗组总有效率90.62%,对照组总有效率87.50%;视野疗效治疗组总有效率84.37%,对照组总有效率71.82%。治疗组的疗效无论是在提高视力还是在扩大视野方面都高于对照组,且未见明显不良反应。朱卫星等[14]选取RP患者78例平均分为两组,常规组给予血管扩张剂(天麻素注射液)和神经营养剂(维生素 A 及维生素 B 1),并予石斛夜光。观察组则在常规组的基础上加用手术(微血管移植术)治疗。治疗后两组在临床疗效和治疗前后视野情况方面进行比较,结果显示微血管移植术结合中医治疗视网膜色素变性效果稳定。张素红等[15]选取RP患者60例随机分为观察组和对照组,观察组采取银杏叶提取物联合直肌巩膜深层埋藏术治疗,而对照组则单纯应用银杏叶提取物治疗。治疗后两组比较视力提高,视野扩大,视网膜电图可见波形及a、b波幅值增加,观察组有效率 75%,对照组有效率 45%,两组比较有显著性 差异。观察组各指标均较对照组比较差异有显著性(P<0.05)。王段等[16]将46例RP患者随机分为对照组和治疗组,其中对照组采用穴位注射复方樟柳碱联合能量支持药物(维生素A、甲钴胺片、胞磷胆碱钠片)治疗,而治疗组则在此基础上加用四物五子汤加减(熟地黄、当归、川芎、白芍、丹参、夜明砂、菟丝子、女贞子、枸杞子、茺蔚子、覆盆子)治疗。治疗后两组进行视力、视野疗效方面的比较,治疗组疗效明显优于对照组,且两组组内和组间比较都具有统计学意义(P<0.05)。谷英科等[17]选取RP患者138例随机分为对照组与治疗组,其中对照组采用口服药物(维生素A、叶黄素)治疗,而治疗组则在对照组的基础上加服加减健脾升阳益气汤(黄芪,白术,熟地黄,当归,山药,枸杞子,茯苓,夜明砂,丹参,升麻,甘草)治疗。两周为1个疗程,3个疗程后进行两组临床疗效分析,其中治疗组视力总有效率95.65%,对照组的视力总有效率为85.51%,中西医结合治疗RP的临床疗效优于单纯使用西药治疗。

5 结语及展望

原发性视网膜色素变性是眼科最常见的具有遗传特质性的视网膜疾病,目前尚无很好的治疗方法,近年来随着科学技术的飞速发展,西方医学在RP的治疗方面取得了一定程度的进展,如基因治疗、干细胞治疗、神经保护治疗、药物及营养支持治疗、抗氧化治疗等,但是应用于临床的药物疗法只能减缓RP患者丧失视觉的病程,在一定限度内提高生活质量,而有希望根治RP的基因疗法只是在动物模型中取得一定的突破,距离应用于临床还有很长的一段时间[18]。基于目前的研究现状,临床上已经广泛开展了多元治疗,从以前的单方单药,逐渐发展为中药辩证论治、针灸、穴位注射、西药及手术的联合应用治疗,并且取得了一定的临床疗效,特别是中医药在RP中的治疗应用为患者提供了更多样化的选择。但中医药治疗RP的特色优势仍未发挥,在阻止患者视力进行性下降及保护残存视力方面的潜力仍待挖掘,特别是传统的中药方剂在临床应用及疗效观察方面缺乏大数据样本分析,临床推广应用缓慢。希望以后能积极开展相关的临床研究,加大中药治疗原发性视网膜色素变性的探索力度,积极对经典古籍中治疗原发性视网膜色素变性的医案进行深入的数据挖掘,分析其组方用药规律,将前辈医家的临床诊治经验更好的总结加以应用,以期更好的发挥中医特色优势,造福RP患者。