路雪婧教授治疗干眼经验撷萃

赵颖 潘金花 张来林 路雪婧

干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定或眼表损害,从而导致眼部不适症状以及视功能障碍的一类疾病[1]。临床主要症状包括眼部干涩、眼痒、灼热痛感、分泌物勤稠、怕风、畏光、视疲劳;较严重者目珠红肿、充血,角膜上皮剥脱且有丝状物粘附,损伤日久可出现角结膜病变,并影响视力。流行病学报道,干眼在世界范围内的发病率为5.5%～33.7%,男女比例约1∶2;其中亚洲地区发病率较高,为17%～33%,而我国的干眼发病率为21%～30%[2],且患病率逐年上升并呈年轻化趋势。路雪婧,成都中医药大学研究员,博士生导师,擅长运用中医药治疗眼表、眼底疾病及视神经的保护,经验丰富,见解独到。现将治疗干眼的临床经验与同道作一分享。

1 审查病机,病症结合

我国传统医学认为,干眼属于中医“神水将枯”“白涩”“燥证”范畴。《目经大成》谓:“此症轮廓无伤,但视而昏花,开闭则干涩异常”,明确指出干眼临床表现为眼部干涩,视物模糊,且“此脏衰火作,虽真元未必遽绝,而自致之邪妄耗膏液”、“病攻伐过多,神水亦致枯瘁,且转运白睛随皱”,认为本病是由脏腑虚火所致,津液损耗,且与肝肾两脏密切相关。《审视瑶函》曰:“视珠外神水枯涩,而不润莹”,认为本病多因肝肾阴虚或肺阴不足,阴虚火旺,虚火上炎,灼损津液而致。《素问·宣明五气篇》说:“五脏化液……肝为泪”。肝和则目光有神,视物明亮清晰。若肝阴血不足,则两目干涩、视物模糊。路雪婧教授认为,目珠滋润光泽,不仅依赖肝气之调和,肝血之充沛,还依赖于肾气的充盈。正如《素问·逆调论》言:“肾者水脏,主津液”。肾精充实,方能津液遍布五脏。若肝肾不足,精亏血虚,阴虚无以制约下焦龙雷之火,则津液灼耗,目睛失润,目珠干涩不爽。

现代医学认为,外界环境,细胞凋亡[3-5]、内分泌失衡[6,7]及神经机能障碍共同参与干眼发病过程,而泪膜不稳定与泪液渗透压增高是导致干眼的两大核心机制,尽管引起本病的病因繁多,病理机制冗杂,其共同点是炎症因子的参与,尤其以IL-1β、IL-6及TNF-α的影响最为重要[8,9]。路雪婧教授认为之所以现代社会干眼发病率逐年升高,多由于不良的生活习惯与工作环境,长期佩戴角膜接触镜,眼部手术等导致眼部炎症[10],炎性因子破坏泪膜稳定性的同时使泪液渗透压升高,并造成眼表的损害。其不仅通过细胞增生来维持对泪腺的免疫攻击,自身也干扰腺体的正常分泌。路雪婧教授根据多年临床观察,发现中老年人患病率高,究其原因多由于体内激素调节失衡,腺体逐渐萎缩,泪液的生成量逐渐减少,这与祖国医学所言一致,中老年人肝肾亏虚,精血耗损,目失濡泽;或因年老体虚,气机衰惫,肝肾之阴精亏虚,精微不能润泽五脏,上荣于目而致目失濡养。肝肾共居下焦,乙癸同源,精血互生,肝肾精血充盈则气轮水轮晶莹润泽,能辨五色,视物明亮清晰,反之肝肾亏虚,肝血不足,肝所藏真血亏虚,肾气亏虚,肾精不足则肾失所主,津液不能上润于目,则目珠失津液润养。

2 整体观念,贯穿始终

《灵枢·大惑论》:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束……”。目受五脏六腑之精华,若日月丽天而不可掩,右阴左阳,涵光毓彩,吐桑浴渊,朒晅迭行,坎离失度,五轮八廓,各分攸司,象形取义,脏腑部署,棋分星布,间不容发。路雪婧教授认为,夫目五轮,集聚五脏六腑精华,人体是一个有机的整体,目与五脏皆有联系,反映了目的一种全息现象,东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝,肝受血而目能视,肝和则目能辨五色;心合脉,诸脉皆属于目是也;五脏六腑之精气,皆禀受于脾土,而上贯于目;肺主气,气调则营卫和,目得养则明视万物;肾主藏精,精充则目能视万物,别黑白,审长短,五脏功能又可在目中有所体现,一荣俱荣,一损俱损,五脏六腑精气充足,则眼能视万物,察秋毫,辨形状,若脏腑功能失调,既不能化生精气,亦不能输送精气至目,致使目失精气的充养而影响视功能。

路雪婧教授临证时尤其注意运用中医学的整体观念,并将这一观念贯穿于本病的生理、病理、治法、组方各个环节中,作为指导思想用以指导本病诊疗。路雪婧教授言白涩症者,肺内风热,伤阴化火,肺阴不足,致使上攻于目,故目失濡润;肝失调和,真血亏虚,导致泪液化生不足,从而泪液匮乏,目珠失润,日久干燥;肾亏气虚,肾精不足,津液不能上乘,导致目失濡润。而肝开窍于目,而泪为肝液,肺肾同源,肺为水上源,肾为水下源。路雪婧教授运用整体观念,据证析理,据理立法,依法立方,随证选药,润肺,补肝,益肾相结合运用,以调理脏腑整体功能,终使目珠润泽有津。

3 辨证论治,环环相扣

临床上治疗干眼的方法颇多,目前西医多采用人工泪液,如爱丽、贝复舒等;或使用硅胶眼罩及湿房镜等减少眼表面的空气流动及泪液的蒸发;环抱素A、他克莫司(FK506)、非甾体类抗炎药、自体血清、重组人表皮生长因子等提高干眼患者结膜杯状细胞数量以减轻眼部症状;严重干眼患者可以考虑手术治疗。现代医学治疗目的主要以缓解患者就诊时的症状为主,滴眼液作用时间较短,难以维持疗效,系统用药剂量的依赖性,手术治疗的副作用等往往不为大多数患者所接受,因此治疗上颇为棘手。

路雪婧教授认为在临床上,病例大多为肺阴不足型和气阴两虚型,肺阴不足者,眼干涩不爽,不耐久视,白睛如常或稍有赤脉,黑睛可有细点星翳,反复难愈,可伴口干、咽燥,苔薄少津,脉细无力;气阴两虚者,目内干涩不爽,目燥乏泽,双目频眨,羞明畏光,白睛隐隐泛红,不耐久视,久视后诸证加剧,黑睛可有细点星翳,甚者呈丝状,迁延难愈,伴口干少津,神疲乏力,苔白少津,脉沉细。路雪婧教授认为,针对肺阴不足者,应积极清宣肺气,滋阴润燥;而针对气阴两虚者,中老年人居多,治以滋阴明目,兼补肾益气。路雪婧教授自拟干眼主方以润肺,补肝,益肾,从而达到治疗干眼的目的。基本药物组成:枸杞20g、菊花15g、郁金15g、麦门冬15g、石斛10g、桔梗10g、五味子10g,当归10g,甘草6g。枸杞子性味甘平,入肝肾经,补肾益精、养肝明目,《本草汇言》载:俗云枸杞子善能治目,非治目也,能壮精益神、神满精足,故治目有效,《本草经疏》言:昔人多谓其能生精益气,除阴虚内热明目者,盖热退则阴生,阴生则精血自长。肝开窍于目,黑水神光属肾,二脏之阴气增益,则目自明矣;菊花甘苦、平,归肾肺经,疏风清热、平肝明目,《本草正义》言:肝肾阴亏,浮阳上亢为虐,唯菊花之清苦降泄,能收摄虚阳而纳归于下,故为目科要药;郁金味辛、苦,性寒,归心、肝、胆经,行气解郁,疏肝明目,《本草备要》云:郁金纯阳之品,其性轻扬上行,入肺经。散肝郁,行滞气,亦不损正气;麦门冬甘、苦,归肺、胃、心经,清心润肺,养胃生津,《药性赋》:麦门冬性微寒,降也,阳中阴也。其用有四:退肺中隐伏之火,生肺中不足之金;止烦燥阴得其养,补虚劳热不能侵。《景岳全书》:其味甘多苦少,故上行心肺,补上焦之津液,退虚热,益精滋阴,泽肌润结;石斛甘淡,微寒,归肺、胃、肾经,养阴清热、生津明目,《本草备要》曰:石斛平补脾肾,甘淡入脾而除虚热;咸平入肾而涩元气,益精,强阴,暖水脏,平胃气,补虚劳,壮筋骨,治疗阴伤目暗;桔梗性平,味辛、苦,入肺、胆、胸膈、上焦,《本草蒙筌》言:味厚气轻,阳中阴也。开胸膈除上气壅,清头目散表寒邪。《景岳全书》云:气轻于味,阳中有阴,其性浮。用此者,用其载药上升,故有舟楫之号;五味子酸、甘、温,归肺、心、肾经,敛肺生津、滋肾明目,《日华子本草》载:五味子可明目,《药性赋》言:五味子,降也,阴也。其用有四:滋肾经不足之水,收肺气耗散之金,除烦热生津止渴,补虚劳益气强阴;当归甘、辛、苦、温,入肝、心、脾经,养血明目,《景岳全书》云:气轻味重,可升可降,阴中有阳。其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血。补中有动,行止血上行,身养血中守,尾破血下流,全活血不走。大约佐之以补则补,故能养营养血,补气生精,安五脏,强形体,益神志,凡有形虚损之病,无所不宜;甘草甘平,归心肺脾胃经,调和诸药。全方共奏益气养阴润肺,滋补肝肾明目之效。临床可根据患者症状随症加减。在辨证治疗的同时,路雪婧教授将白涩症中医辨证分型与西医临床分型相结合。蒸发过强型联合眼部中药封包热敷;泪液生成不足型联合中药熏蒸雾化;混合型选用眼部中药封包热敷加雾化;对睑板腺功能障碍的患者采用物理疗法如睑板腺按摩;角膜上皮荧光素染色阳性者,加蝉蜕、木贼、密蒙花等以退翳明目。

4 病案举偶

患者：李某,男,64岁,2017年10月9日首诊。主因“双眼胀、刺痛3年余,加重3个月”为主诉就诊。就诊时自诉因干眼多次就诊,效果皆不佳。双眼干涩,伴纳差口干,心悸,眠可,夜尿稍多,舌淡,苔黄白少津,脉弦。双眼角膜染色(-),BUT:双眼均为2s,泪液分泌试验:右眼5mm,左眼9mm。路雪婧教授详查患者证、舌、脉,辨证为气阴两虚证,治疗以益气养阴,考虑患者处于中老年阶段,佐以滋补肝肾,以达整体调节之功,以干眼主方为基础随证调整:枸杞、菊花、佩兰、郁金、石斛、麦门冬、茯苓各15g,陈皮、厚朴、当归、桔梗各10g,甘草6g。10月23日复诊时自觉眼部干涩好转,舌淡红,苔稍黄腻少津液,舌尖可见一瘀斑,脉弦,复查BUT:双眼3～4s,泪液分泌试验:右眼11mm,左眼16mm。中药调整如下:枸杞20g,当归、红花、陈皮、菊花、郁金、青皮各15g,佩兰、车前子、石斛各10g。路雪婧教授认为,患者病程缠绵,热邪伤阴,余邪未尽,隐伏于肺经,邪气壅滞不畅而津少失润,此次在益气养阴补肝肾的同时,加入少量活血化瘀行气导滞之剂,使瘀邪得以祛除,又兼顾养阴益气。服药2周后舌尖瘀象不明显。减活血化瘀药物后继服2周以巩固治疗。11月27日复诊,自诉双眼干涩减轻。复查BUT:双眼7～8s,泪液分泌试验:右眼15mm,左眼16mm。给予干眼病主方加熟地黄、山茱萸15g,服用20天。随访至今,眼部症状无反复。

路雪婧教授认为引起干眼的病因繁多,病理机制复杂。不仅由于炎症因子的参与,现代生活中的各种电子产品及视频终端亦是导致本病的罪魁祸首。人工泪液治标不治本,不宜长期使用。中医药秉承整体调节,辨证论治的观念,以多味药组合成方,兼顾多脏腑功能的调节,体现整体诊疗的特点,润肺,补肝,益肾相结合运用,滋阴补血,益精明目,对干眼的治疗有着重要意义。