经皮经肝胆道镜在肝内外胆道结石中的应用与进展

杨景旭 综述 吴硕东 孔 静 审校

(中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，沈阳 110004)

肝内外胆管结石病是胆道外科的常见病，病因病理机制复杂，根治困难，结石残留率及复发率较高[1]，反复多次手术给外科医生提出巨大的挑战。经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)是在经皮经肝胆管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)的基础上，经窦道扩张后胆道镜直视下进行诊断与治疗的一项技术，由日本学者Takata等[2]1974年提出，开辟了治疗胆管结石的新途径。1985年张宝善[3]在国内率先利用PTCS进行胆道疾病的诊治，取得良好的疗效，但因治疗时间长，需要多次手术操作，病人较痛苦常常失去耐心而终止治疗，并且可能发生胆漏、大出血等严重并发症，临床上未得到广泛应用。随着多年来的不断改良，PTCS的治疗周期大大缩短，新设备的引入使PTCS的有效性进一步提高，在多种胆道结石的治疗中仍有其独特的价值，本文就PTCS在肝内外胆道结石中的应用与进展进行文献总结。

1 PTCS的适应证和禁忌证

适应证：伴有肝内胆管明显扩张(>6 mm)的原发性肝内胆管结石；有胆道术史，预计术区粘连严重寻找胆道困难的复发性肝内胆管结石；术后残余结石；手术风险较高的年老体弱患者，难以承受开腹手术及不愿接受手术治疗；困难性胆总管结石的补充性治疗[4]；晚期胆管癌合并结石的姑息性治疗[5]；肝移植术后并发症(结石、胆管铸型及胆道狭窄)的处理[6]。

禁忌证：大量腹水、严重凝血功能障碍、严重的肝硬化，Child-Pugh C级；合并肝组织萎缩、纤维化或胆管肿瘤；肝内胆管未扩张。

2 PTCS工作通道的建立

PTCD穿刺点常以右前叶上段胆管或左外叶下段胆管为目标，原则上以病变侧为穿刺点，以同时达到减压、减轻黄疸的目的，但因胆道镜弯曲程度有限，选择病变对侧入路可避免胆道镜反折同侧邻近胆管造成操作难度的增加。肝左叶穿刺受呼吸移动影响小，可通过肝镰状韧带，胆漏的风险较小且窦道形成较快[7]。Ahmed等[8]推荐右侧肝内病变或左肝内病变在胆道镜可以到达的情况下优先选择右肝内胆管为穿刺入路，因能使术者操作器械更加方便。选择外周扩张明显的胆管作为穿刺点，可有效避免较大肝动脉的损伤，但进针点缺乏足够厚的肝实质保护时，易导致引流管脱出及胆漏。因此，应根据患者的病情及影像学检查结果，合理设计穿刺入路。

传统的PTCS方法过程繁琐，在进行胆道镜操作前需要多次准备操作，即在PTCD穿刺成功置管引流1～2周后扩张1～3次/周，每次扩张增加1～2F，直至窦道扩张至16～18F后允许胆道镜进入[8]。虽然操作次数多，历时长，但此种方法安全性较高。Bonnel等[9]认为在未经成熟的窦道上直接进行胆道镜操作与大出血死亡有一定的关联，因此，经过充分的窦道成熟有助于生理止血，也有助于预防因窦道破裂而引起的继发性腹膜炎。近年来，窦道一次扩张成形见于诸多报道[10～16]，认为成熟过程不是必须的，其是在PTCD穿刺引流后直接(或3～7 d后)扩张窦道，在扩张完毕的窦道中置入鞘管，随后使用胆道镜、网篮、取石钳、碎石机等器械直达胆道进行操作。Wang等[11]报道穿刺后立即行窦道扩张与分次窦道扩张相比，两者在手术时间、术中出血量及并发症发生率上无明显差异，平均住院时间前者显著短于后者(16 d vs. 21 d，P<0.001)，此方法的优点在于：①手术快捷，缩短治疗时间；②扩张后的窦道虽未经成熟但操作过程均在鞘管中进行，器械与窦道的肝组织无直接接触，碎石、取石过程不造成新的损伤；③鞘管及术后放置引流管对窦道壁有一定的压迫起到止血的作用。穿刺后立即完成窦道扩张相比间隔1周后再行扩张操作，术中出血量明显增多[12，13]，经过窦道成熟再行一次扩张有利于提供更清晰的胆道视野。5%～12.8%患者术后出现胆道出血需要介入栓塞治疗[14，15]。合并急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)的患者不适宜立即行窦道扩张，应待凝血功能恢复以降低出血的风险。Miyoshi等[17]认为对于肝右前支扩张的胆管可行一期扩张，而对于肝左外叶扩张的胆管一期扩张的风险较高，应采取逐步扩张的的方式。从目前已有的研究来看，一期窦道扩张安全可行，能够有效缩短患者住院时间，降低患者的心理及经济负担，但对于PTCS窦道扩张的时机及方式的选择尚缺乏统一标准，各研究者纳入病例的基本情况有所不同，所用的器械及操作手法的差别也导致研究结果有所差异，因此，仍需要大样本量的随机对照研究来验证。

3 PTCS治疗肝内外胆道结石

经胆道镜直视下碎石、取石治疗是PTCS最主要的应用方式，尽管腹腔镜肝切除术联合胆道镜的治疗模式日趋成熟，且近年来内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)联合十二指肠乳头切开取石术(endoscopic sphincterotomy，EST)及经口胆道镜(peroral cholangioscopy，POCS)因创伤小、效果确切等优点迅速发展，使PTCS在结石治疗上呈减少趋势，但传统开放手术方法治疗肝胆管结石有较高结石残留率[18]，再次手术相对困难，内镜治疗结石存在10%～15%的失败率[19]，且日本国内的调查显示在处理肝内胆管结石上，ERCP联合EST相比PTCS有更高的残留率及复发率(51.5% vs. 17.1%，25.0% vs. 11.4%)[20]，因此，PTCS仍是一种重要的肝内外胆道结石治疗方式。

国内外相关报道PTCS治疗结石的完全取净率为52.6%～100%[4，10，14～16，21～23]。李清军等[21]报道对70例肝内胆管结石行PTCS，一次取石成功率34.3%(24例)，二次取石成功率35.7%(25例)，多次取石成功率30%(21例)，术后经B超确认结石完全取净率为85.7%(60例)。但对于胆肠吻合术后，弥漫分布于多支肝内胆管的结石及伴有胆道狭窄的复杂病例，结石取净难度较大，完全清除率仅有52.6%[22]，而且往往需要多次取石操作才能达到理想的效果。国内外有学者[11，14～16，23，24]提出利用硬质胆道镜(经皮肾镜)行碎石取石治疗，结石一次性取净率可提高至90%以上，优势在于：①损耗小，成本低；②硬镜工作通道大不用反复进出胆道，胆管损伤小；③利用鞘管可将胆道相对“拉直”，形成直通体外的通道，提高取石效率；④硬镜管径细，能进入肝内Ⅰ～Ⅲ级甚至Ⅳ级胆管，降低术后残石率。缺点是硬胆镜无法弯曲存在取石盲区，手术过程对麻醉的要求更高。目前，关于硬镜应用的研究多为回顾性研究及病例报道，且病例数量有限，最终的疗效有待多中心大样本的随机对照研究及长期随访结果加以验证。

PTCS术后结石复发率9.0%～44.7%[8，10，11，21]，结石残留是影响复发的重要因素。徐恕等[10]研究显示PTCS总的结石清除率为84.2%，取石(2.6±0.9)次，从经皮肝穿刺造瘘到取石需要(7.2±0.7)d，结石完全清除的32例1.5年随访复发率为37.5%(12/32)，有结石残留的患者复发率为83.8%(5/6)。Park等[25]通过多因素回归分析显示结石残留、胆管狭窄是结石复发或反复发作胆管炎的独立高危因素。因此，完全取出结石、解除胆管狭窄十分重要，术前应通过影像学检查明确胆管汇合形式、结石的数量及位置，PTCS取石后应仔细进行选择性胆管造影，检查有无因结石嵌顿而没有显影的胆管，确认无结石残留[7]，尾叶胆管结石因其位置隐蔽，容易遗漏，应引起重视。对于胆道狭窄应在胆道镜直视下行狭窄段的扩张或切除。方驰华等[23]指出借助于三维重建技术，可以清晰直观显示结石大小、形态和分布范围，胆管树形态、胆管狭窄或扩张的部位、长度及程度，能够指导手术方案的制定，实现精准的靶向碎石取石治疗，结石清除率可达100%，对降低残留起到重要的作用。

困难性胆总管结石常指：胆总管巨大结石(直径>15 mm)；胆总管充满型或多发结石；附壁结石或嵌顿；合并胆道狭窄；消化道结构改变(毕Ⅱ式胃大部切除术或Roux-en-Y吻合术后等)；乳头旁憩室等[26，27]。此类患者常常不能经内镜方式治疗或治疗失败，PTCS可作为一种重要的补充治疗手段，能够在快速解决梗阻症状的基础上进一步行取石治疗。Lee等[4]对33例ERCP联合EST治疗失败行PTCS，平均取石2.8次(1～8次)，结石清除率为100%，尽管住院时间相对较长(平均25.4 d)且患者生活质量暂时受到影响，但相比开放手术优势明显，对于取石后的小块结石，可用网篮套取或扩张胆管狭窄及乳头肌后用球囊推入肠道，直径>1 cm的结石同样有效[28]。

对于肝移植术后弥漫性胆管铸型患者内镜治疗的成功率仅为25%～60%[6]，患者大多存在基本状态欠佳、长期发热、肝功能差，且铸型发生距离手术时间短，不适合再次开腹手术及再次肝移植治疗，PTCS可作为理想的解决方案，有效率可达86.67%，随访10～30个月复发率为6.67%[29]，但肝移植术后并发铸型大都为多发，且不易取出，给彻底清除带来不便，存在治疗周期较长，操作次数较多的缺点。

PTCS治疗胆管结石应严格把握好治疗原则，根据病情为患者制定合理有效的“个体化”诊疗方案，对于伴有先天性胆管扩张症及肝萎缩的结石患者因其有着更高的癌变率[22]，选择PTCS方式治疗应慎重，单纯强调“微创”反而会适得其反，失去微创治疗的真正意义。

4 PTCS的并发症

PTCS并发症发生率为9%～32%[9，11～13，16，21，30～32]，开展早期有报道显示严重并发症发生率高达22%，死亡率达8%[9]。得益于超细胆道镜等设备的研制，手术耗材的改良及介入技术的迅速发展，近年来，严重并发症的发生率大大下降。Oh等[32]对364例的研究结果显示，PTCD及窦道扩张阶段并发症发生率分别为12.9%、12.8%，其中胆管炎及菌血症最为常见，窦道成熟阶段并发症发生率为6.9%，主要为胆管炎、引流管移位及阻塞，在848次胆道镜操作中，58次(6.9%)发生并发症，包括胆管炎及胆道损伤等，液电碎石及球囊扩张胆道狭窄操作为主要危险因素。整个过程中严重并发症发生率8.3%，包括胆道大出血、腹腔积血、胰腺炎、窦道破裂以及胆道损伤，由于PTCS操作步骤较多，并发症的累加致使发生率较高，在每个阶段严重并发症的发生率仅为1.1%～2.3%。轻微并发症发生率较高，但大多为暂时性的，在保证引流管通畅引流的基础上积极对症处理可缓解。PTCS术中的出血主要来源于肝实质瘘道的损伤出血或与胆管伴行的门静脉支出血，在操作后放置粗1～2F的鞘管或引流管压迫窦道壁多可止血，如有难以控制的出血发生，则怀疑有动脉损伤，应立即停止手术操作，血管造影确认后行动脉栓塞。对于胆管呈角或网篮套取较大结石等不适宜放置鞘管保护的情况下，应等待窦道成熟后再经裸道操作以降低并发症的发生[8]。

5 小结

PTCS是安全、有效肝内外胆管结石治疗方法，同时具有良好的微创性，弥补内镜及手术治疗的局限性，有重要的价值。然而，PTCS技术目前仍面临一些问题，如缺乏有力证据提示PTCS窦道扩张的合适时机及方式，如何进一步减少手术并发症、提高结石清除率及降低复发仍需研究，患者术前术后生活质量改变的调查也需完善。相信随着器械的发展及技术的不断改良，PTCS在未来会有更加广阔的发展前景。

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