经前期综合征

沈妍姝 孙建华

作者单位：110011 沈阳，沈阳市妇婴医院妇科

经前期综合征(PMS)是指妇女反复在黄体期(月经周期第14～28天)出现周期性以躯体、精神症状为特征的综合征。其与精神和内科疾病无关，并在卵泡期缓解，在月经来潮后症状缓解或消失。在月经周期的卵泡期没有症状，是诊断月经前期综合征的先决条件。PMS是影响育龄妇女健康的常见疾病之一，PMS症状通常出现在月经开始前的7～10 d，分为躯体、精神和行为症状3类，主要表现为烦躁易怒、失眠、紧张、压抑以及头痛、乳房胀痛、颜面水肿等，严重者可影响妇女的正常生理。症状既可以是逐渐进展的，也可以是突然出现的。突出PMS情绪异常方面的症状而提出“晚黄体期焦虑症(LLPDD)的概念。1999年美国精神病协会对经前期综合征的严重类型定义为经前焦虑症(PMDD)。由于该病严重影响妇女身心健康及日常常生活工作，因而得到当今医学界泛关注。

1 病因

目前，对PMS和PMDD发病机制还不清楚。西医认为主要与内分泌失调、脑神经递质释放失常、维生素B缺乏及社会精神因素有关。

激素：经前综合征周期性发生在晚黄体期，可能与每月的化学物质改变有关，但PMS患者性激素测量水平在正常水平之内，PMS症状不能单用卵巢激素水平来解释。另外，自然月经周期中孕酮撤退变化发生在晚黄体期，与PMS发生时间一致，推测孕激素撤退可能为PMS的激发因素。当前的想法猜测可能是中枢神经系统神经递质与性激素的交互作用受到影响。它还被认为与大脑中的血清素(一种神经递质)活动有关。

2.5-羟色胺(5-HT)：已知5-羟色胺这一神经介质在情绪及行为障碍发生方面起介导作用， 5-羟色胺代谢异常与 PMS发病可能有一定关联。

β-内啡肽：初步研究表明，近40%的患经前综合征妇女的血液循环血浆β-内啡肽水平有显著下降。β-内啡肽是一种自身产生的类吗啡神经递质，它与吗啡及其他镇静剂结合的相同受体有亲和力。一些研究人员已经注意到，经前综合症与吗啡戒断综合症的关联。

遗传因素：经前综合症在孪生姐妹群体中有更普遍的倾向，表明可能与某些遗传组分相关。遗传因素对于本病似乎也起到一定的作用，因为同卵双胞姐妹患同种病的概率是异卵双胞姐妹的两倍。

维生素B6缺陷学说：维生素B6是合成多巴胺和5-羟色胺的辅酶。一些维生素B6缺陷的女性用避孕药证明了维生素B6对减轻抑郁症状的疗效。也有认为，PMS患者可能存在维生素B6缺陷。但也有观点认为，维生素B6缺乏也许并不导致PMS的发生。

精神社会因素学说：基于PMS症状的广泛性及互不联系的特点，同时临床中PMS患者接受精神心理治疗者有较好疗效，接受安慰剂的治愈反应高达30%～50%。因此，不少学者提出，精神社会因素引起身心机能障碍的病因学说。

PMS属中医学的“经行前后诸症”范時，如“经行头痛、经行眩量、经行浮脚、经行乳房胀痛、经行不寐”等。《证治准绳》云：“经水者，行气血，通阴阳，以荣于身也。气血盛，阴阳和则形体同；或外亏于卫气充养，内亏于荣血灌注，血气不足，经候欲行身体先痛也。”《傅青主女科》云：“妇人经来之前，泄水三日，而后行经者，人以为血旺之故，谁知是牌气虚之乎?”《万病回春》云：“错经妄行于口鼻者，是火载血上·气上乱也。”《济阴纲目》引汪石山医案有“妇人经行必先泻二三日然后经下”之说。由此可见，中医学认为本病的发生多与脏腑、气血、阴阳失调有关。中中医理论中“心脑-肾-天癸-冲任-子宮生殖轴与现代医学的“大脑皮层-下丘脑-垂体-卵巢-子宫生殖轴”具有相似性。

2 发病率

由于PMS及PMDD的症状多种多样，流行病学调查及诊断标准不一致，得出的发病率差别很大。据估计，3%～10%的女性完全没有PMS症状；30%～90%的女性经前期有轻度症状，但不认为是PMS；20%～30%的女性经前期存在中至重度PMS症状，生活受到干扰；2%～10%的女性PMS症状严重而影响正常生活被确诊为PMS。而一项研究结果则认为，在21～35岁年龄组，中度PMS的发生率为22%～38%，重度PMDD发生率为3%～8%。

3 经前期综合征的临床表现

经前期综合征的妇女症状很多，主诉＞150种，可分为躯体症状、行为和情感三大类症状。但每一患者并不都具备所有症状，各人有各自的突出症状严重程度亦因人因时而异，并非固定不变，PMS病期持续长短不一，约40%患者可持续1～5年，10%可持续＞10年。但症状的出现与消退同月经的关系则基本固定，为本病特点。

精神症状：包括情绪、认识及行为方面的改变。最初感到全身乏力、易疲劳、困倦、嗜睡。情绪变化有两种截然不同类型：一种是精神紧张、身心不安、烦躁、遇事挑剔、易怒，微细琐事就可引起感情冲动，乃至争吵、哭闹，不能自制；另一种则变得没精打采，抑郁不乐，焦虑、忧伤或情绪淡漠，爱孤居独处，不愿与人交往和参加社交活动，注意力不能集中，判断力减弱，甚至偏执妄想，产生自杀意识。

躯体症状：包括水钠潴留、疼痛及其他躯体症状。水钠潴留：常见症状是手足与眼睑水肿，有的感乳房胀痛及腹部胀满，少数患者有体重增加。疼痛：可有经前头痛、乳房胀痛、盆腔痛、肠痉挛痛等全身各处疼痛症状。低血糖倾向：食欲增加、饥饿、震颤、头晕等症状。

其他症状：食欲改变，多数有对甜食的渴求或对一些有盐味的特殊食品的嗜好，有的则厌恶某些特定食物或厌食；自主神经系统功能症状，出现由于血管舒缩运动不稳定的潮热、出汗、头昏、眩晕及心悸；油性皮肤、痤疮、性欲改变等。

4 经前期综合征的诊断

体检不可能发现患者有特殊异常情况，也无法通过实验室检查及放射检查协助诊断，我国对PMS的诊断一般基于下面关键因素，并结合患者病史、家族史等情况进行诊断。

在前3个月经周期中周期性出现至少一种精神神经症状：情绪低落或抑郁消沉；愤怒发火情绪失控；易激惹；焦虑；思维不清晰；乳房胀痛或触痛；腹胀；头痛；手足肿胀。

症状在月经周期的黄体期反复出现，在晚卵泡期必须存在一段无症状的间歇期，即症状最晚在月经开始后4 d内消失，至少在下次周期第12天前不再复发。

预期上述症状在其后2个月经周期内再次重复出现。

患者具有可确认的社会或经济行为功能障碍，如影响家庭关系、工作、社会活动、性关系等。

在没有药物、饮酒及摄入激素等情况下症状呈现。

诊断：符合以上5项条件，即可作出诊断。纯粹的经前期综合征，在排卵前必存在一段无症状的间歇期，否则需与其他精神疾病(仅在月经前症状加剧)进行鉴别。

5 经前期综合征鉴别诊断

本病应与心、肾疾病引起的水肿、营养缺乏性水肿相鉴别。

心脏病所致的水肿称为心源性水肿。先有身体下垂部位的水肿，之后扩展至全身，这是右心衰竭的表现，说明病情重危，一定要请医生诊视或住院治疗，在医生指导下服用或注射利尿药、血管扩张药以及强心药治疗。肾脏病引起的水肿，称为肾源性水肿，多是肾炎引起。先表现为晨起时眼睑与颜面水肿，然后逐渐发展为全身水肿，同时还有血压高与尿化验异常。此病要及时治疗，不然可由急性转慢性，最后发展成尿毒症而死亡。

长期营养缺乏，特别是缺乏蛋白质和维生素等可引起全身水肿，称为营养不良性水肿。

精神症状严重者应与周期性精神病、症状性精神病、反应性精神病及神经官能症相鉴别。

按月呈周期性发作的精神病，称为周期性精神病。原因不明，可能与间脑功能紊乱有关。此病多见于女性，且多在青春发育期起病。 本病症状可以分为两类。一类表现为精神兴奋、言语增多、情绪高涨、奔跑叫喊等。另一类出现意识障碍，有片断零碎的幻觉，呆滞少语，甚至出现木僵。发作后常遗忘。

症状性精神病是由各种严重感染、中毒及内脏器官疾病所引起的精神病。主要表现为不同程度的意识障碍，轻者呈嗜睡状态，重者则昏睡或昏迷。有的出现谵妄，表现为定向力障碍，分不清时间、地点、人物，且常出现恐怖性错觉和幻觉。严重患者在意识障碍消失后，出现明显的情绪障碍，人格改变和智能障碍等。

反应性精神病是由外部事件诱发的一组精神病，发病与该事件有病因学的因果联系。这些事件有个人损失、居丧、凌辱、自然灾害等。这类精神病大多数为期短暂，常随诱发因素的消退而缓解。

神经官能症又称神经症、精神症，是一组非精神病功能性障碍。

有乳房结节者应与乳腺病相鉴别。

乳腺病：疼痛发生在哺乳期，呈胀痛或搏动性痛，兼有红、肿、热现象，患处变硬，且先期出现乳头皲裂，这多是乳腺炎。

6 经前期综合征治疗

经前期综合征治疗的目标是减轻或缓解症状，最大程度上降低对患者日常工作、生活的影响， 同时要尽可能地减低治疗的副作用。目前主张在多种方法相结合治疗的同时，医生要力图使患者知情，以配合治疗。治疗方案要个体化，主要包括支持疗法、非药物性治疗及药物治疗。

6.1 支持疗法包括情感支持，饮食和行为训练及宣教等。

教育和情感支持：经前期综合征的处理首先是情感支持，帮助患者调整心理状态，认识疾病和建立勇气及自信心，这种精神安慰治疗对相当一部分患者有效。

饮食：没有证据表明营养缺陷会引起经前期综合征，但是不良的饮食习惯可以加重病状，近年研究发现合理的饮食结构对缓解症状有帮助。①高碳水化合物低蛋白饮食。目前，认为经前期综合征的低血糖样症状，如食欲增加、易怒、神经过敏和疲劳，与雌、孕激素的周期性变化对糖代谢的影响有关，据报道经前有症状时，摄入富含碳水化合物和低蛋白质的饮食，或多饮含碳水化合物的饮料，可以改善经前期综合征的精神症状，包括抑郁、紧张、易怒、疲劳等，这种意见与具有权威的限制碳水化合物和高蛋白饮食的意见相反，但近年有关体内5-羟色胺水平与碳水化合物嗜好联系的研究以及碳水化合物摄入可增加脑对5-羟色胺前体物色氨酸利用的发现，揭示了前一种饮食方案的生物学合理性。②限制盐。虽然尚无证据支持摄入盐过多是经前期综合征的病因，但由于增加盐摄入会使体重明显增加，因此限制盐摄入以减轻水潴留应是合理的。③限制咖啡。已证明咖啡因与PMS症状的严重性有关，咖啡因能增加焦虑，紧张，抑郁及易怒症，因此，PMS患者应避免或减少咖啡因的摄入。④维生素和微量元素。维生素E：据报道维生素E高剂量(400 mg/d)可减轻PMS的精神症状，低剂量(150～300 mg)无效，但其确切有效性目前缺少更多证据。维生素B6：维生素B6是合成多巴胺和5-羟色胺的辅酶，后二者已证明是影响行为和精神的神经递质，但有关维生素B6治疗经前期综合征的有效性报道不一致，近年报道饮食中添加50 mg/d的维生素B6可以减轻经前期综合征经前抑郁及疲劳等症状，但必须注意长期或大剂量服用维生素B6对感觉神经有毒性作用。镁：镁缺陷可通过各种途径激活经前症状，近年有报道口服镁能有效地减轻经前精神症状，但机理不明，虽然曾有报道经前期综合征患者红细胞中镁有明显缺陷，但以后未见重复性报道，也未发现血液镁与经前症状有关系。

其他：其他非药物的一般治疗还包括运动、认知行为治疗、放松训练、生物反馈(反射学治疗)、光疗、调整睡眠周期法等，这些疗法有许多益处，但需要统计学上适当样本量及对照研究确定其有效性。

6.2 药物治疗适合于一般治疗无效的患者。对于经前期综合征的中医治疗可以调节“心脑-肾-天癸-冲任-子宫”生殖轴。辨病辨证治疗如疏肝解郁、健脾渗湿、补肾宁心、理气和血等等。设计个体化治疗方案以达到最大疗效。

由于经前期综合征的临床表现多样化，严重性不一，因此不可能一种治疗方法解决所有症状，西医临床往往根据该症的病理生理和精神社会学特点选择合适的药物。

6.2.1 性激素 ①孕酮：黄体期孕酮补充疗法长期应用于经前期综合征的治疗，许多开放性临床试验报道有效，但一些较大规模设有对照的临床试验均未能证实。②口服避孕药：口服避孕药可减少月经周期中的激素波动，对某些PMS有效，如痛经、头痛等。有研究证实，含有屈螺酮的口服避孕药对经前期综合征有效，这种效果得到越来越多的研究证实。另有研究发现，连续使用含有左旋-18-甲基炔诺孕酮的口服避孕药对缓解PMDD症状有益，所以推荐使用。但近年也有报道，口服避孕药使经前期综合征症状延迟或反而加重症状，以孕激素为主的OC较雌激素为主的OC加重经前期综合征更为常见。我们认为，由于性激素本身的精神作用，较难预测个体反应，OC中是否有特殊的剂型对治疗经前期综合征有可靠的疗效尚有待证实，至少不应将OC作为经前期综合征的一线药物。

6.2.2 达那唑 是17α-乙炔睾酮的衍生物，抗促性腺激素制剂，对下丘脑-垂体促性腺激素具抑制作用，初步临床报道指出达那唑100～400 mg/d对消极情绪，疼痛及行为改变比安慰剂效果好；200 mg/d能有效减轻乳房疼痛。两篇双盲临床研究报道指出，排卵后用达那唑也能降低经前症状，包括嗜睡，易怒及焦虑症，其效果明显优于安慰剂，对某些严重的经前期综合征患者，可采用达那唑200 mg，2次/d，达到治疗作用，但由于达那唑具有雄激素活性和致肝功能损害作用，限制了达那唑的临床应用。因此，只有在其他治疗失败时，且症状十分严重时，才考虑达那唑治疗。

6.2.3 促性腺素释放激素增效剂 GnRH-a在垂体水平通过降调节，抑制垂体促性腺激素分泌，造成低促性腺素低雌激素状态，可达到切除卵巢的效果。近年来，大多数临床对照研究已经证实，各种类型的GnRH-a治疗PMS有效；但GnRH-a对那些同时存在的重型抑郁型精神障碍无效。然而长期用GnRH-a有低雌素状态引起的副作用，包括阵发潮热，阴道干燥，骨质疏松等。因此，建议单独应用GnRH-a应≤6个月，性激素反相添加疗法可以减轻GnRH-a低雌素副作用。据报道，采用结合雌激素与甲羟孕酮(安宫黄体酮)的联合替代法对GnRH-a的治疗作用无明显影响，但长期应用雌、孕激素添加对经前期综合征治疗的影响尚不能确定。6.2.4 抗抑郁剂 选择性5-羟色胺再摄入抑制剂(SSRIs)对于保守治疗效果不理想的重度PMS和PMDD患者，SSRIs都有很好的效果，低剂量间歇给予可较好地控制躯体和精神症状，是治疗经前期综合征中重度症状的一线治疗药物。其给药方式可以为月经开始前14天开始，至月经来潮或经后停用，或每天服用。对于口服避孕药的患者也不是禁忌。其副作用一般比较轻微且为一过性，主要是性功能障碍，处理对策是减量、享受“药物假期”或联合其他药物治疗。

6.2.5 抗焦虑剂 抗焦虑剂适合于有明显焦虑及易怒的经前期综合征患者，阿普唑仑(佳静安定、佳乐定、甲基三唑安定)，阿普唑仑是一种抗焦虑和抗惊厥剂，也具有一些抗抑郁特性，属对苯二氮类药物，在一些(不是全部)安慰剂对照双盲研究中发现，黄体期用阿普唑仑治疗经前期综合征症状有效。近年大规模的研究证实，阿普唑仑对经前期综合征的全部症状较安慰剂明显有效，阿普唑仑是仅有的能只在黄体期用药就能有效控制经前期综合征的药物，由于该药发挥作用快，剂量需个体化，经前用药，起始剂量为0.25 mg，2～3次/d，逐渐递增，4 mg/d为最大剂量，平均剂量为2.25 mg/d，一直用到月经来潮的第2～3天，这种用药方法可消除任何轻微的撤药反应，用药一开始有嗜睡的副作用，通常在短期内消失；该药限于黄体期治疗PMS，一般不产生依赖性，对那些经后仍持续有轻微焦虑和抑郁症状者，该药无效。

患者对上述控制精神症状制剂均有特异反应性，因此应对患者的药物反应性至少随访3个月，当症状减轻不充分时，应考虑换用其他药物和改用其他治疗方法，由于5-羟色胺再摄入抑制剂的有效性和可忍耐性，正迅速列为严重经前期综合征患者的第一线药物，阿普唑仑也是治疗经前期综合征的合适选择。

6.2.6 前列腺素抑制剂 前列腺素抑制剂，如甲芬那酸(甲灭酸)用于黄体期，能减轻经前期综合征有关的许多躯体症状，对改善情感症状的报道不一致，应用于有明显经前和经期疼痛不适，包括乳房胀痛，头痛，痛经，下半背痛及全身不适，于经前12 d用药，250 mg，3次/d；为减少胃刺激应餐中服，有胃溃疡病史者禁用。

6.2.7 溴隐亭 大多数研究报道，催乳素的抑制剂——溴隐亭主要对经前乳房疼痛有效，有些报道溴隐亭对经前期综合征的情感症状也有效，1/5患者有恶心、头痛、呕吐、头晕，疲乏和阵发性心动过速等副作用，餐中服药可减少副反应。

6.2.8 螺内酯 螺内酯是一种醛固酮受体拮抗药，不仅具有利尿作用，而且对血管紧张素功能有直接抑制作用，可影响中枢肾上腺素能活性。据报道，螺内酯25 mg，2～3次/d，不仅对减轻水潴留症状有效，而且对精神症状也有效。在随机对照的临床试验中已证明，螺内酯对消极心境和躯体症状有效；但在交叉研究中，当服螺内酯药物组转到安慰剂组症状并未见恶化，因此对螺内酯的有效性还有待进一步研究。

6.3 手术或放射措施有建议采用手术切除卵巢或放射破坏卵巢功能治疗严重的PMS，虽然已确定这种根治性治疗方法在顽固经前期综合征能获成功，但卵巢切除的手术疗法应无效时最后选用的一种手段，对中年及较年轻的妇女施用不妥。