食道超声引导下微创房间隔缺损封堵术的护理进展

邓福英

房间隔缺损是指左右心房间隔上的缺损［1］。其发病率约占先天性心脏病的5%~10%［2］, 是原始房间隔在胚胎发育过程中左、右心房之间先天发育不全, 导致左、右心房之间遗留孔隙形成异常通路, 是临床上较常见的先天性心脏畸形疾病之一。目前的治疗方案主要有手术治疗和非手术治疗两大类。非手术治疗主要以药物内科治疗和氧疗为主。随着 “杂交手术”这一概念的引入, 先天性心脏病的手术方式已由单纯的体外循环下房间隔缺损修补术转向多科治疗模式：如经皮导管介入封堵术及食道超声引导下微创房间隔缺损封堵术等［3,4］。即自1997年封堵术应用于临床以来, 特别是国产封堵器的问世, 封堵器的不断改进以及封堵技术的日益成熟和迅速发展, 其手术成功率大幅度的提高, 使房间隔缺损的封堵治疗得到迅速又广泛的应用于临床［5］。微创封堵手术不断发展与创新, 手术室护士在护理方面也必须紧跟向前, 不断更新专业知识与技能, 为患者提供更好更优质的护理。

1 手术前护理

1. 1 心理护理 手术前1 d进行术前访视, 以简单确切、易懂的语言与患者和家属沟通, 告知患者和家属房间隔封堵手术的最新进展、先进的设备及精湛的技能、手术经过、注意事项以及封堵失败的应对等。耐心地对患者及家属提出的疑问进行解答, 让其对食道超声引导下微创房间隔缺损封堵术的手术治疗有一个较全面的了解, 消除其紧张恐惧感, 使患者及家属以最好的状态更好的配合手术治疗［6］。

1. 2 物品准备 首先根据术前访视了解到患者的一般情况,准备适合当天手术患者的体位垫、预防压力性损伤的各种保护垫等, 患有先天性心脏病的患者一般都比较瘦弱, 在摆放手术体位时应注意做好防护, 防止压力性损伤的发生。术前认真检查各仪器设备, 保证功能良好并处于备用状态, 根据患者的一般情况、手术方式和器械要求准备好术中常规用物［7］。查阅患者的心脏彩超, 根据超声提示房间隔缺损的大小准备各种型号的房间隔缺损封堵器及封堵器输送鞘管、专用小胸骨牵开器等, 另外常规准备胸骨锯、除颤仪、开胸手术物品、体外循环用物等, 备紧急开胸时使用。

2 手术中护理

2. 1 感染、压力性损伤及心脏骤停的预防 手术在百级层流手术间进行, 术中控制参观人数, 减少人员进出, 参与手术人员严格无菌技术操作, 避免术后发生切口感染。在左上肢开放静脉通道, 待麻醉诱导气管插管后安置手术体位, 在患者身体的受压处垫上预防压力性损伤的保护垫, 以备封堵器封堵失败需要中转开胸行体外循环房间隔缺损直视修补术时防范压力性损伤的发生。手术前粘贴好一次性体外除颤电极片［8］。因为有些患者在封堵器进入心脏的输送过程中会突然发生心跳骤停, 需要紧急心外电除颤, 故术前必须粘贴好。

2. 2 低体温的预防 术日接患者进入手术间后先在手术床上铺上循环水温毯, 预防手术中发生低体温, 同时也是中转开胸体外循环温度调节的必备。加强患者术中保暖, 将术中室温调节至25℃, 循环热水毯调至38℃。必要时将液体加温至37℃, 输入患者体内。有研究表明, 术中应用强力空气加热器、电热毯、循环热水毯等对患者进行体温保护, 有效减少术中发生低体温, 可降低感染率、缩短住院时间, 有利于患者早日康复［8］。

2. 3 与手术医生默契配合 由于此手术是在非直视下进行,手术过程中手术医生一边操作一边看着彩色超声仪器上的图像, 依靠超声来确定房间隔缺损的位置, 从而引导医生将术前测量好的房间隔缺损封堵器随着输送鞘管进入图像上显示的缺损位置, 因此手术护士的配合非常重要。此手术必须由熟练配合体外循环直视手术的护士担任。熟练掌握手术步骤及熟悉手术医生的习惯, 手术所需用物准备齐全, 手术中高度集中精神, 注意力与手术医师同步, 根据手术进程及时准备封堵器材, 手术中的配合快速准确［9,10］。为了预防血栓发生, 提前将封堵伞放入肝素生理盐水中浸泡, 输送鞘管注入肝素生理盐水备用。密切配合手术医生在食道超声实时扫描图像引导下监测下核实封堵器的位置。经过测量房间隔缺损的大小、直径、缺损边缘组织厚度以及房间隔缺损封堵器型号和支撑力等具体情况综合判断后, 采用鞘管送入封堵器实施封堵, 如果位置合适、稳固, 检查无或仅少量 (2 mm)残余分流, 则可释放封堵器。放入封堵器后再次超声检查, 确认无残余分流, 及时发现封堵器有无移位、脱落的发生及封堵器卡压、摩擦传导束引起心律失常等［5］, 若各项指标均正常即可退出输送鞘管, 封堵完成。

2. 4 意外情况处理 封堵操作不能完成：术中发现存在较严重并发症应放弃封堵。封堵器脱落：90%以上封堵器脱落是发生在术后12 h内, 虽然发生率<1%, 但却是封堵术最严重的并发症之一。其中大部分脱落发生在封堵手术进行的过程中。故手术前备好体外循环所需的插管物品、开胸手术器械与物品以及体外循环转流设备。胸骨锯保持备用状态, 直到封堵手术结束, 便于及时应对手术中出现的突发问题。术中发现封堵操作无法完成或封堵器脱落时应马上启动常规开胸手术程序, 取出封堵器, 并同期修补房间隔缺损, 以免因封堵失败改体外循环护士不能配合手术, 影响手术进展。巡回护士要常规备好多巴胺、硝酸甘油、肾上腺素等药物, 熟悉心脏手术各种药物的配置。

3 讨论

传统进行的外科开胸房间隔缺损直视修补手术, 治疗彻底, 手术效果好, 但是手术需要在体外循环下进行, 手术出血相对较多、创伤较大、手术后切口疼痛, 患者难以耐受,而且并发症多、住院时间长。而最早先进行的微创封堵术是经皮穿刺介入封堵术, 但此手术方法存在对外周血管损伤、放射性损伤及相关的并发症发生率较高等情况［2］。外科微创封堵治疗房间隔缺损是由心导管法介入封堵术移植而来的新技术, 该技术是近几年来迅速发展起来的结合了介入技术与外科手术特点的一种“杂交”技术。目前经超声引导下微创房间隔缺损封堵术已经非常成熟, 对于单纯的房间隔缺损达到根治的效果。相对于经皮穿刺介入封堵术, 只需要进行心脏超声检查, 避免了X线照射对医务人员和患者身体带来的损害［3］。尤其对处于生长发育期的儿童损害更大。而且该方法不受患者年龄、体重和外周血管的限制。该术式具有输送路径短, 操作简单直接, 容易调整输送鞘管角度, 安全性更高, 使封堵器卡位更加精确, 手术效果也更确切, 适应证更加宽泛［2］, 封堵失败时可“一站式”立即转成常规开胸直视修补手术［5］, 而相对于开胸直视修补手术其无需进行体外循环, 一般不需要输血和血液制品, 无心脏缺血再灌注损伤,手术时间短、出血少、瘢痕小、避免了外科手术创伤大、风险高、术后并发症多等缺陷, 尤其适合于女性及儿童患者,其由于大大缩短手术时间, 这不但减轻了患者的创伤, 在重症监护病房停留和住院时间也明显缩短, 节约了大量的医疗资源, 而且又能达到良好的临床治疗效果而被广泛应用于临床。

综上所述, 食道超声引导下微创房间隔缺损封堵术具有创伤小、术后恢复快等优点, 在心脏外科领域迅速发展。该术式技术难度大、护理配合要求高, 需要手术室护士既要具有熟练配合封堵手术的能力, 又要具有熟练配合体外循环心脏直视手术的能力。随着微创心脏外科手术的不断发展, 对手术护理技术的要求也不断提高。通过齐全的物品准备、感染的控制管理, 术前心理护理, 术中皮肤护理、体位的安全摆放、体温的管理以及与手术医生的默契配合等既可以减少并发症的发生, 更是确保手术顺利开展以及手术成功的重要措施。