急性肾小球肾炎

李子龙 孙英慧

（1.中国医科大学附属第一医院肾内科，沈阳110001；2.沈阳军区总医院医学实验科）

急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性肾功能不全。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。

1 发病机制

常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致。通过循环或原位免疫复合物沉积于肾小球内激活补体，最终导致肾小球内皮增生，并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润导致肾脏病变。易感人群为酗酒、药物成瘾及先天性心脏病患者等。

2 临床表现及实验室检查

本病主要发生在儿童，男性多于女性，比例2∶1。通常于前驱感染后1～3周(平均10 d左右)起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型(仅有尿常规及血清C3异常)；典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈，但是部分患者也可遗留慢性肾脏病。本病具有以下典型表现。

2.1 尿液改变 全部患者均应有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者(＜20%)可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。

2.2 水肿 80%～90%患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

2.3 高血压 约75%患者出现一过性轻、中度高血压，常与钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常，约半数患者需要降压治疗。只有少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。

2.4 肾功能异常 部分患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少，少数患者甚至少尿(＜400 mL/d)。肾功能可一过性受损，表现为血肌酐升高。多于1～2周后尿量渐增，肾功能数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。

2.5 充血性心力衰竭 常发生在急性肾炎综合征期，以严重钠水潴留和高血压为重要的诱发因素。患者可有颈静脉怒张、奔马律和肺水肿症状，常需紧急处理。老年患者发生率较高(可达40%)，儿童患者少见(＜5%)。

3 诊断和鉴别诊断

3.1 急性肾小球肾炎的诊断 链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及肾功能不全等急性肾炎综合征表现，伴血清C3动态变化，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2～3个月尚未见全面好转者，仍存在高血压或持续低补体血症，应及时做肾活检以明确诊断。

3.2 急性肾小球肾炎与其他疾病的鉴别诊断

3.2.1 急性肾炎综合征表现的肾小球疾病

3.2.1.1 系膜增生性肾小球肾炎 部分IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎患者有前驱感染，可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿。血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高，需要肾脏病理确诊。

3.2.1.2 膜增生性肾小球肾炎 临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征。病变持续无自愈倾向。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。

3.2.1.3 其他病原体感染后急性肾炎 许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒(如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等)感染极期或感染后3～5 d发病，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

3.2.2 急进性肾小球肾炎 临床表现过程与急性肾炎相似，早期出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化为特征。急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确病理诊断。

3.2.3 周身性疾病肾脏受累 系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征临床表现。此外，细菌性心内膜炎肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害、血管炎相关性肾损害等也可表现为低补体血症和(或)急性肾炎综合征，可根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查加以鉴别。

4 治疗

本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析稳定内环境。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

4.1 一般治疗 急性期应卧床休息2～3周，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐(＜3 g/d)饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但肾功能不全时可考虑限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿者应限制液体入量，量出为入。

4.2 治疗感染灶 有上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性抗生素，如青霉素、头孢菌素等，以往主张病初注射青霉素10～14 d(过敏者可用大环内酯类抗生素)，但其必要性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后(尿蛋白少于+，尿沉渣红细胞少于10个/HP)可考虑做扁桃体摘除，术前、术后使用两周抗生素。

4.3 对症治疗 卧床休息、限制盐的摄入及利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。

4.4 透析治疗 发生急性肾衰竭且有透析指征时，应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。

5 预后

绝大多数患者于1～4周内出现利尿、消肿、降压，尿化验也常随之好转。血清C3在8周内恢复正常，病理检查亦大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。但少量镜下血尿及微量尿蛋白有时可迁延半年至一年才消失。仅有＜1%的患者可因急性肾衰竭救治不当而死亡，且多为高龄患者。

本病的远期预后各家报道不一，但均认为多数病例预后良好，可完全治愈，约6%～18%病例遗留尿异常和(或)高血压而转为“慢性”，或于“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现。一般认为老年患者，有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后可能较差，散发者较流行者预后差。