医联体背景下紧密型护理管理模式的应用分析

李继芳，顾晓华

（1.江苏省连云港市东方医院，江苏 连云港 222000；2.江苏省连云港市连云区连岛社区卫生服务中心，江苏 连云港 222000）

0 引言

为推广经验，与同行相互交流，以达到相互促进、共同提高的目的，现将有关情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医联体成员单位当前共有护理人员430名，均为女性，年龄21-53岁，平均（32.3±3.4）岁。学历：其中8人为研究生学历、192人为本科学历、226人为大专学历、4人为中专学历。职称：2人为主任护师、24人为副主任护师、102人为主管护师、199人为护师、103人为护士。工作年限1-34年，平均（15.2±2.6）年。

共有护士长38人，年龄平均为36.2岁，研究生学历5人，本科学历33人。2人为主任护师，19人为副主任护师，15人为主管护师，2人为护师。医联体成员单位共有877张床位，床护比为1:0.49。

1.2 主要方法

实施紧密型护理管理模式前，护理管理模式以借助以往管理模式进行经验管理为主，主观评价较多，工作量化指标缺乏，管理理念停留在10多年前，管理手段匮乏，内部培训、外出学习锻炼机会不足。2016年3月起，我院与基层医院建立医联体合作模式后，在护理专业上采取了紧密型护理管理模式，主要措施如下。

1.2.1 建立紧密型护理管理组织架构

为统一管理，尽快缩短医联体成员间护理管理模式差异的融合时间，以我院为主，派出以医院护理部主任、护理管理专家、护理管理骨干等为主的专家团队到各基层医院，构建组织管理模式诊断小组，在调查研究、摸底的基础上，有针对性地设定各基层医院的改进目标、改进流程、改进完成时间等指标，并组织相关人员进行流程、制度、绩效考核量化等方面的培训，通过三个月时间的努力，在医联体内建立了统一的护理流程、制度、考核以及分级护理组织架构，为下一步紧密型护理管理模式的顺利推进奠定了基础。

1.2.2 医联体成员护理管理现状调研

护理管理模式诊断小组进驻各基层单位后，通过问卷调查、现场介入、医院内部访谈、个别谈话等方式，对各医联体成员的护理管理现状进行了充分了解，对护士的临床工作能力、业务技术水平进行了量化认定。在充分认定现有护理队伍基本情况、业务水平、业务高度和不足之处以及了解现有流程及缺陷的基础上，根据我院积累的先进经验和管理模式，对各医院的护理管理现状提出了评估报告。各家基层医院护理工作存在的问题主要集中在：（1）没有建立健全的、动态的、可持续的护理管理培训体制。现有的内部培训，往往流于形式，无论是内培还是外培，人员参加的积极性不高，即使接受了培训，也多抱着无所谓的态度，所以导致人员参加培训的出勤率不高，培训效果也不理想，而且几乎很少有外出参加培训的机会。培训时间较短，多以每次20-30min，每年组织2-3次为主。普通护理人员难以得到外出培训学习的机会。从业务水平角度，基层医院护士虽然都具备护师专业的执业资格，但是在应急能力、病情观察能力等方面明显不足以承担更为繁重的标准更高的护理工作需要，迫切需要采取适宜的管理架构对医联体成员单位进行技术、管理指导，促进医联体成员护理工作的进步。

1.2.3 建立统一的标准、流程和内部培训资料

根据调研结果，结合基层医院卫生工作特点和需求，以及整合后需要达到的目标，编制了统一的标准、流程和内部培训资料。内容涵盖了护理专业管理、基础性护理、医院感染防护措施、内科护理、外科护理、急救护理措施、应急措施等，并将通用的如常见的护理管理知识、常见疾病的救治、常用操作技巧等制成多媒体课件，对所有护理人员进行定期培训，培训完成后，通过试卷考核、操作考核、抽查等方式了解培训的效果，并根据现实情况调整培训方式和培训内容，坚持急用的内容先培训，培训后不断考核、适时调整的原则，不断巩固培训效果。

1.2.4 实行骨干下派

通过骨干力量的言传身教，带动基层医院护理业务水平的不断提升。通过医院内部动员、考核、选拔，经过个人申请、部门审查、护理部审批等，选派了4名护士长进驻各个社区卫生服务中心。

1.2.5 紧密型护理管理模式的落实措施

（1）建立切实可行的规章制度，实行量化管理模式。统一建立了分级的护理工作制度、操作流程、护理标准、常规动作，建立了三级质控体系和可操作的、具有定量化指标的岗位考核办法，改变了以往粗放型管理方式。（2）明确组织架构、工作职责。护理管理部门定期组织护理专家、骨干通过召开座谈会、实地调研等方式，对护理工作改进的现状、存在的问题、持续改进措施等进行持续的、动态的跟进。在符合基层医院需求的前提下，根据工作计划进度表确定下阶段工作任务，并每周1-2次到各基层医院检查指导紧密型护理管理模式推进情况，通过检查，不仅能够落实工作推进情况，而且能够通过需要整改问题的确定，调整下周工作任务并对工作提出具体要求。（3）培训体系的建立和完善。根据医联体的现状和未来发展的要求，以3年为一个周期，建立了阶段性的培训目标，在此基础上，以1年为单位，制定相应的培训计划。培训方式以医联体内部培训、课件培训、继续教育、典型案例分析、外聘专家授课、到指定协作医院学习等方式组织进行。首先基层医院选派护理骨干到我院参加为期1-3个月的学习，通过亲身感受体会核心医院的护理标准、流程和护理文化氛围，在较短的时间内转变了原有的护理思维模式；护理专家坚持定期到基层医院现场技术指导，采取业务交流、床边实景考核等方式引导护理人员提高业务水平。（4）为满足群众需求，建立个性化签约包，实施个性化服务，将护理服务模式延伸到家庭、社区。对于小病、慢性疾病，坚持实行家庭、社区护理服务为主，定期登门随访或专人每日电话随访；对于大病、重病坚持以核心医院护理为主。为充分发挥党员的先锋模范作用，我们医联体建立了党员小分队，确保为较远地区、贫困群众提供优质的医疗护理服务。

1.3 评价方法

（1）问卷调查法。护理专家团队在充分调研的基础上，设计问卷，在患者及医院内部进行护理现状调查、意见及建议收集，对护理工作质量进行满意度评价；（2）工作质量评分法[1]。从人员及质量、环境管理、安全管理、消毒隔离、药品管理等方面，分列36项小条目，定期进行检查评分；对于收集到的患者投诉，在充分调研的基础上，给予相应的减分处理。（3）培训考核评分。通过历次的培训考核、实景演练评分等，对护理人员进行评定。（4）临床工作能力评定。从实践操作、应急能力、护理程序运用、人文关怀能力、专业知识、教育咨询、应急能力等7个维度，按照从“没有能力-很有能力”分别进行赋分。

对以上评价方法，分别赋予不同的权重，在分项打分的基础上，进行综合评定。评定采取360度，由不同的考核人员进行评定，然后取最终平均分作为护理人员当月的最终成绩，并与工资奖金挂钩。

1.4 数据处理

使用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表达，采用t检验，以（P＜0.05）为具有统计学意义上的差异。

2 结果

医联体成员实施紧密型护理管理模式前后质量评分比较表，详见下表1。

表1 医联体成员实施紧密型护理管理模式前后质量评分比较

参加培训情况，紧密型护理模式实施前12个月，每人每年参加0.36次培训，实施紧密型护理模式后12个月，每人每年参加2.8次培训。

临床护理能力方面，在专业知识、实践操作、病情观察、健康咨询、应急能力、程序运用、人文关怀方面，与实施紧密型护理管理模式前比，均得到长足提高，且具有统计学意义上的明显差异。

3 讨论

为缓解群众看病难、大医院人满为患、基层医院医疗资源没有得到充分使用的难题，国家推广医疗联合体方式来破解这一难题。医联体已经成为当前卫生改革的热点和重点[2]。2016年3月起，我院在当地政府的协调、指导下，与连云区8家社区卫生服务中心建立了医联体，推动建立大医院与基层医院、社区服务相互结合的医疗、康复、护理的服务模式和体系，搭建双向转诊、急慢分治的诊断治疗模式[3]。自实施以来，取得了较好的效果。总体上看，在缓解病人看病难、一号难求、基层医院医疗资源没有得到有效充分利用方面做出了一定程度的改善，能够为患者提供更好的诊疗、康复服务，提升了基层医疗机构的技术水平、诊疗水平和康复护理水平，受到了患者的好评。尤其是在护理专业中实施紧密型护理管理模式，更是得到了广大患者的认可。

由于各家医院在计划经济条件下分工不同，资源配置也不尽相同，随着社会经济结构的转型升级，医疗资源配置的合理性仍然没有得到有效解决。为破解这一难题，国家推行了医联体模式。作为医联体成员中联系最为紧密的方式之一，紧密型医联体不仅在资源配置上需要统一统筹，而且需要建立统一的组织架构、责任考核机制和利益分配机制，实现覆盖区域广、分级层次清晰、管理组织统一的目标。在该种模式的建立伊始，需要依托核心成员，对医联体成员的组织架构、流程、制度进行梳理，建立符合实际情况并留有发展余地的组织目标和流程制度机制。流程、制度建立完善以后，在此基础上，就护理业务来讲需要统一具体的作业标准和流程[4]，以统一的、高标准的服务赢得患者的满意，提升医院的社会形象与信誉。

作为提升基层医院护理工作能力的重要手段，培训工作在医联体成员间起到的融合、可持续发展与改进的作用不容忽视。培训工作不仅能够增强员工的归属感，也是保证护理工作质量的重要手段[5]。通过我院组建的医联体运行情况看，紧密型护理模式实施前12个月，每人每年参加0.36次培训，实施紧密型护理模式后12个月，每人每年参加2.8次培训。临床护理能力方面，在专业知识、实践操作、病情观察、健康咨询、应急能力、程序运用、人文关怀方面，与实施紧密型护理管理模式前比，均得到长足提高，且具有统计学意义上的明显差异。尤其是对护理人员进行在职培训，由于这部分人员已经具备一定的实践经验与知识，能够在学习过程中边学习、边思考，将学到的新知识应用的实践中去，弥补自身由于工作经历、工作经验方面造成的不足，快速提升工作业务水平。

综上所述，在医联体背景下实施紧密型护理管理模式，能够充分发挥大医院的技术、管理、设备等方面具有的资源优势，有效提高基层医院的护理技能、服务质量以及患者满意度，实现患者分流，能够为患者提供更好的个性化服务。

[1] 江淑秋.三家医联体主体医院双向转诊现状分析与建议[J].中华医院管理杂志,2015,13(24):254-256.

[2] 童朝晖.北京朝阳医院医联体服务模式的探索与实践[J].中华医院管理杂志,2016,14(16):411-413.

[3] 林震威.医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析[J].中国医院,2016,18(7):114-116.

[4] 楼婷.医联体内护理管理能力现状调查及对策研究[J].中华医院管理杂志,2014,12(4):318-320.

[5] 徐海红.以胜任力为导向的新护士岗位准入管理研究[J].护理学杂志,2014,29(27):710.