内镜下急诊治疗妊娠输尿管结石梗阻肾绞痛36例

刘星明 沈 乾 桑乾宏 任胜强 王强辉 梁 宇 徐立奇

(解放军第113医院泌尿外科，宁波 315040)

输尿管结石急性梗阻引起的肾绞痛难以忍受，由于妊娠期解剖生理变化较大，合并急性肾绞痛有时容易误诊、漏诊，处理不当可危及母胎安全。2013年5月～2016年5月我院内镜下急诊治疗妊娠输尿管结石急性梗阻肾绞痛36例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，年龄23～42岁，平均26岁。孕周(21.4±9.6)周。均有反复肾绞痛，在外院或本院门诊曾行药物保守治疗但疗效差，6例反复发热。术前常规经B超和(或)MR检查确诊为输尿管结石。结石大小0.6 cm×0.4 cm～1.0 cm×1.2 cm。左侧8例，右侧22例，双侧6例。输尿管中上段结石15例，下段21例。2例出现全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，其中1例神志淡漠，体温35.6 ℃，白细胞3.8×109/L，1例颜面潮红，呼吸急促(30次/min)，体温39.5 ℃，白细胞20×109/L。8例有尿路结石病史。

病例选择标准：①妊娠，输尿管结石直径≥6 mm；②反复肾绞痛；③药物治疗无效；④无出血性疾病；⑤排除阑尾炎、胆石症等原因引起的疼痛。

采用1991年美国胸科医师学会和危重病医学会联席会制定的标准，有下面2项或2项以上表现诊断为SIRS[1]：①体温>38.0 ℃或<36.0 ℃；②心率>90次/min；③呼吸急促(>20次/min)或通气过度(PaCO2<4.27 kPa，1 kPa=7.5 mm Hg)；④外周血白细胞>12×109/L或<4×109/L，或未成熟中性粒细胞>10%。

1.2 方法

入院后0.5～3 h急诊手术。椎管麻醉6例，膀胱尿道局部浸润麻醉30例。采用Wolf F6/7.5硬质输尿管镜。截石位。6例在液压灌注泵辅助下将输尿管镜经尿道沿导丝直入或侧入输尿管，采用科医人VersaPulse PowerSuite 60 W钬激光治疗机，结石粉碎至3 mm以下，5 mm结石块用取石钳取出，细小碎石留待自行排出，尽量减少取石次数，碎石完毕常规留置双J管做内引流。30例局麻下输尿管镜经尿道沿导丝置入双J管做内引流，其中1例因置管失败，同时伴有SIRS，先行肾造瘘，待感染控制后再行支架管置入术，置入双J管。留置双J管后均可看到输尿管口有混浊尿液喷出，术中B超检查确保支架管上端超过结石,位于肾盂。

2 结果

36例内镜治疗后肾绞痛未再发作，感染控制好转，所有孕妇未发生流产。6例输尿管镜取石术分娩后4～5周局麻内镜下拔除输尿管支架管，发现支架管管腔内外沾满泥沙样结石；30例支架管置入术分娩后1～2个月治疗输尿管结石，其中输尿管结石自行排出10例，12例行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治愈，8例行输尿管镜钬激光碎石术，结石清除后拔除双J管。

3 讨论

输尿管急性梗阻时管壁平滑肌痉挛，梗阻以上管腔及肾内压急剧升高，导致肾积水及肾功能损害，且与梗阻程度、时间呈明显相关，若梗阻合并感染，肾脏的损害更为迅速且严重。梗阻的性质不同临床表现也有所不同。输尿管结石引起的急性梗阻，肾绞痛是最常见的临床表现，也是泌尿外科最常见的急症之一，重者引起急性肾功能不全、尿源性败血症，病情紧急，患者不能耐受，药物保守治疗效果差需要急诊治疗。解除梗阻、保护肾功能是治疗原则[2]。

妊娠期合并尿路结石少见，患病率<0.1%[3]，妊娠中、晚期合并泌尿系结石较妊娠早期多见。由于身体、内分泌的变化，胎儿的压迫，激素的改变，使肾盂、输尿管扩张积水，输尿管蠕动减退，正常排尿功能改变，尿流停滞、变缓，加上代谢加快，过多过量的高蛋白饮食，导致容易产生上尿路结石。B超对结石的诊断率高且对胎儿无损害，为首选方法。通过B超和尿常规检查结合临床表现诊断泌尿系结石并不困难，个别可行MR检查。由于妊娠期输尿管扩张，输尿管平滑肌张力降低的因素，大多数输尿管结石可经保守治疗排出，60%～70%妊娠期女性的上尿路结石可自行排出[4]。然而，对于妊娠期输尿管结石合并泌尿系感染要及时治疗，防止炎症的扩散导致败血症，甚至进一步发展为感染性休克。结石、梗阻、感染三者互为因果又互为促进，引起先兆流产、早产、高危妊娠和胎儿发育不良等，需要积极处理[5]。解除上尿路梗阻，控制感染，保护肾功能，确保母子安全。

输尿管镜术是20世纪90年代开始应用于临床的一项腔内泌尿外科技术，设备简单，损伤小，已广泛应用于输尿管结石的治疗。ESWL治疗输尿管结石的疗效已得到大家的公认，但对妊娠患者禁忌使用，输尿管镜取石需要椎管麻醉，早期妊娠的患者要考虑到手术麻醉对胎儿的潜在影响。对于妊娠期输尿管结石，保持尿流通畅是治疗的主要目的。提倡局麻下留置输尿管支架[3，6]，可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。本组30例选择局麻下行输尿管支架管置入术。输尿管支架管置入时，一定要确保导丝通过梗阻部位，可选择质地柔软的亲水导丝，避免穿孔，增加置管成功率，导丝、支架管通过梗阻部位后可看到混浊尿液喷出，必要时可在术中B超检查明确支架管上端是否超过结石位于肾盂。引起妊娠患者肾绞痛的输尿管结石一般较小，发病时间短，局部无粘连，置管容易成功。如果失败可考虑重新置管，调整头低臀高位拉直输尿管并用输尿管导管试插，有时可将结石推回输尿管上段或肾盂，若仍不成功，可用F6/7.5细镜进入输尿管腔超过结石置入导丝、支架管。本组4例局麻下置管未成功，术中B超发现支架管位于结石下方，采用上述方法后再次置管成功。有尿路结石史或输尿管结石较大、妊娠中晚期可考虑在椎管麻醉下输尿管镜取石术，尽快粉碎结石置入输尿管双J管，术中注意间断低压冲洗，避免持续高压冲洗，使肾盂内高压而感染扩散或加重，继而引起尿源性脓毒血症。对于个别病情重，难于耐受手术的患者，可先行肾造瘘，待感染控制后再行输尿管镜取石术，置入双J管，拔除肾造瘘管，毕竟肾造瘘管影响孕妇日常生活，难于护理。本组1例因置管失败，同时伴有SIRS，先行肾造瘘。留置支架管期间，多饮水，少憋尿，2～3个月复查1次B超，观察支架管位置、输尿管结石和肾积水的变化，如果支架管移位，结石增多、增大，肾盂积水加重，可考虑更换支架管或输尿管镜取石术后更换支架管。8例置管3个月后更换支架管1次，发现支架管管腔内外沾满泥沙样结石。

妊娠期合并输尿管结石肾绞痛行支架管置入术后都能控制感染、缓解疼痛。本组36例支架管置入术后肾绞痛未再发作，2例输尿管结石伴SIRS感染控制好转，所有孕妇及胎儿稳定。输尿管结石的后续治疗，分娩后可根据结石的具体情况决定行ESWL还是输尿管镜取石术。由于妊娠期输尿管扩张、增粗，相当一部分输尿管小结石行支架管置入术后可自行排出。本组输尿管结石行支架管置入术分娩后复查发现自行排出10例，分娩后1～2个月ESWL 12例，钬激光碎石术8例。值得注意的是，由于孕妇结石生长快，在分娩后应尽快治疗输尿管结石拔除支架管，否则部分患者会由于支架管沾满结石而难于拔除(质地差的支架管还可能拔断)。本组6例分娩后复查发现输尿管结石变大、变多，术中支架管难于拔出，2例勉强拔出后行输尿管镜下钬激光碎石术，4例输尿管镜钬激光碎石完全后顺利拔出支架管。