一期腹腔镜肾输尿管全长及膀胱切除术的安全性分析

邱 敏 颜 野 段 波 侯小飞 马闰卓 卢 剑 王国良 张树栋 黄 毅 马潞林

(山西省中医院普外科，太原030012)(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

膀胱癌是国内泌尿系统发生率最高的恶性肿瘤，最常见的病理类型为尿路上皮癌。此类肿瘤可在整个尿路上皮生长，具有多中心、多发、易复发的特点，可以合并同侧或双侧肾盂或输尿管癌。我科2011年6月～2017年6月对13例膀胱及上尿路肿瘤行一期腹腔镜肾输尿管全长及膀胱根治性切除，手术效果较好，现对其安全性及可行性报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男8例，女5例。年龄55～82岁，平均71.5岁。病程0.5～180个月，中位数7个月。血尿10例，腰痛1例，余2例无症状，为外院术后复查膀胱镜发现膀胱肿瘤复发。完善超声、CT或MRI等，并行膀胱镜活检，明确为膀胱癌。影像学检查显示除膀胱肿物外，合并输尿管占位6例，膀胱肿物累及输尿管口引起肾积水5例，肾萎缩伴积水4例。结合CT或MRI，膀胱癌分期4例T1N0M0(膀胱多发肿物)，8例T2N0M0，1例T2N1M0。5例有经尿道膀胱肿物电切(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)手术史(1～4次)，2例有膀胱部分切除术史。长期透析3例，肾移植术后2例，重复肾1例。ASA分级Ⅰ级1例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例。

病例选择标准：术前分期T1期多发膀胱癌或T2期及以上膀胱癌，合并肾盂或输尿管占位，或无功能肾。

病例排除标准：膀胱或肾盂输尿管癌转移；严重心、脑、肺合并症，不能耐受手术。

1.2 手术方法

全麻。先健侧卧位，行三孔法后腹腔镜患侧肾及输尿管全长切除术[1](左侧8例，右侧4例，双侧1例)，1个12 mm trocar置于12肋尖下，1个10 mm trocar置于髂前上棘上2 cm，另1个5 mm trocar置于腋前线12肋缘下。游离肾脏后将输尿管游离至末端，游离并切断患侧肾血管，切除的肾脏留在后腹腔内，缝合伤口。改平卧位，再次消毒铺巾，经腹腔行腹腔镜膀胱癌根治术[2]，取5个穿刺点，于脐下纵切口置入1个trocar，左、右侧腹直肌旁脐下3 cm及髂前上棘内侧3 cm置入4个trocar。主要步骤：游离双侧输尿管，切断健侧输尿管，断端送冰冻病理；清扫淋巴结自髂总血管分叉至股管开口，包括髂外动脉旁、闭孔、髂内、髂总淋巴结及周围结缔组织。游离并切除膀胱，女性同时切除子宫，男性切除前列腺，1例由于尿道内有肿瘤同时切除尿道。11例做脐下正中切口10 cm取出标本，2例女性患者从阴道取出标本。3例透析者未行尿流改道，2例肾移植术后者行Brick膀胱术(充分游离移植输尿管及肾盂后，将移植输尿管及回肠提出体外，距回盲部15 cm处截取一段长约15 cm的回肠，近端与移植输尿管吻合，远端外翻与腹壁皮肤缝合形成乳头)，余8例行输尿管皮肤造口术(输尿管末端黏膜外翻与皮肤缝合形成乳头)。

3例术前透析者术后规律进行血液透析，肾移植者继续服用免疫抑制剂，输尿管皮肤造口者定期更换输尿管支架管。所有患者定期门诊复查或电话随访。

2 结果

手术顺利，其中1例切除肾脏时因粘连较重中转开放。中位手术时间466(337～587)min，出血量250(50～1000)ml，6例输血，中位输血量400(400～1200)ml。术后均住ICU，1例5天，余均为1天，平稳后回普通病房。术后2例肠梗阻，2例谵妄，1例肺部感染，予对症治疗治愈。中位术后住院时间16(8～28)d。

术后病理均为膀胱癌，其中11例尿路上皮癌(低级别1例，高级别10例，1例合并原位癌，1例合并前列腺癌)，2例原位癌。除膀胱外，累及输尿管4例，肾盂1例，肾盂、输尿管1例，肾盂、输尿管及尿道1例，其中左侧5例，右侧1例，双侧1例。膀胱癌病理分期5例T1N0M0，2例T2aN0M0，2例T2bN0M0，1例T3aN0M0，1例T3aN2M0，1例T4aN1M0，1例T4aN2M0。

13例随访1～72个月，中位数22个月。2例死亡(分别在术后3、12个月死亡，1例因为转移，1例原因不明)。11例存活，其中1例术后22个月因阴道瘘行修补术，同时发现盆腔左侧占位，考虑膀胱癌转移，于肿瘤放疗科规律放疗，余10例无复发。

3 讨论

3.1 膀胱合并上尿路肿瘤的情况

尿路上皮癌中膀胱是最易受累的脏器，上尿路病变仅占5%～10%[3]。此类肿瘤具有多中心、可同时或先后累及多个器官、易复发的特点。查阅文献，先出现肾盂或输尿管癌，术后出现膀胱癌较为常见：Yamashita等[4]报道90例肾输尿管全长切除中36例(40%)术后出现膀胱癌，其认为长段输尿管癌(>5 cm)是膀胱癌复发的危险因素。Yamashita等[5]的多中心研究中，534例上尿路上皮癌行根治手术后平均随访47个月，205例(38.4%)发生膀胱癌。考虑可能与肿瘤细胞顺着尿液种植到膀胱有关。相比来说，膀胱癌术后出现上尿路上皮癌的几率较低：Li等[6]报道3173例膀胱癌根治术后，64例(2%)随后进行了根治性肾输尿管全长切除，平均间隔2.7年；Sanderson等[7]报道1069例膀胱癌根治术后平均随访10.3年，27例(2.5%)出现上尿路上皮癌，间隔时间平均3.3年；Huguet等[8]对膀胱癌根治术后出现上尿路上皮癌的文献进行总结，其发生率在2%～6%，认为膀胱癌侵犯输尿管远端、多发肿瘤是术后出现上尿路上皮癌的危险因素。而同时出现膀胱癌及上尿路上皮癌的几率更低：Palou等[9]报道1529例膀胱癌患者中同时有上尿路上皮癌28例(1.8%)。肾移植术后原肾、输尿管、膀胱切除，手术更为复杂，常合并肾积水，在膀胱癌的同时也会预防性切除无功能肾，切除的肾脏和输尿管有一定比例是尿路上皮癌。本组13例中术前检查考虑膀胱合并上尿路病变11例，另2例为肾移植术后，术后病理证实7例同时为膀胱及上尿路癌。

3.2 手术指征及临床经验

肾输尿管全长切除是治疗肾盂及输尿管癌最有效的方式，膀胱癌根治术是治疗膀胱原位癌、反复复发、多发或广泛病变的非肌层浸润性膀胱癌(T1期)，以及肌层浸润性膀胱癌(T2期及以上)的标准术式。对于符合手术指征的膀胱癌合并肾盂或输尿管癌者，可选择同期或分期行此两种手术，如果患者耐受性较好，可考虑一期手术(本组术后病理证实有7例)。对于符合手术指征的膀胱癌合并无功能肾也可以考虑此种手术(本组术后病理证实有6例)，切除无功能肾可以预防肿瘤。一期手术操作复杂，术中需要改变体位，手术时间长，风险高，文献报道少，且多为个案。在腹腔镜时代，Berglund等[10]最早报道2例透析患者行腹腔镜双侧肾输尿管全长及膀胱切除术，其中1例于术后1个月死亡。Ou等[11]报道8例腹腔镜肾输尿管全长及膀胱切除术，无严重并发症，平均随访28.1月，均存活。机器人手术出现后，Benabdallah等[12]于2012年最早报道机器人辅助腹腔镜肾输尿管全长及膀胱根治性切除术。此后，Pisipati等[13]报道5例，为机器人例数最多者。

本组13例，术前膀胱肿瘤分期4例T1N0M0(膀胱多发肿物)，8例T2N0M0，1例T2N1M0。其中5例曾行TURBt(最多者4次)，为多次复发的膀胱癌，2例曾行膀胱部分切除术，分期较晚(T2N0M0)，符合膀胱癌根治术指征，故选择膀胱癌根治术。术前检查考虑膀胱合并上尿路病变11例，另2例为无功能积水及萎缩肾，ASA分级Ⅰ级1例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，考虑患者情况能够耐受，同时准备好ICU，一期行腹腔镜肾输尿管全长切除+膀胱癌根治术。Barros等[14]行腹腔镜肾输尿管全长及膀胱根治性切除术8例，其中双侧2例，手术时间8～12 h，平均9 h；出血300～2000 ml，平均755 ml；术后住院时间4～90 d，平均7 d；随访1～45个月，平均9个月，总生存率37.5%，肿瘤特异性生存率87.5%；术后腹腔感染1例，伤口感染1例，1例由于尿漏、肠漏、败血症死亡，1例心脏病死亡，1例术后8个月肿瘤转移死亡，2例死亡原因不清。本组13例中位手术时间466(337～587)min，出血量250(50～1000)ml，随访22(1～72)个月，2例死亡。

关于标本取出方式，我们多数采用下腹正中切口取出，有2例女性从阴道取出。Lin等[15]报道5例透析后的腹腔镜双侧肾输尿管全长及膀胱切除，1例男性经下腹部切口取出标本，4例女性经阴道取出标本。

透析者无需尿流改道，术后继续透析。其他患者需行尿流改道，为缩短手术时间，通常采用输尿管皮肤造口术。Sojewski等[16]报道3例，其中2例为膀胱癌合并无功能肾，1例为膀胱癌合并双侧上尿路上皮癌，均一期腹腔镜手术切除，2例行输尿管皮肤造口，1例术后透析。本组8例行输尿管皮肤造口术，3例透析，另2例为肾移植术后，为减少术后移植肾梗阻，行Brick膀胱术。也有机器人腹腔镜肾输尿管全长及膀胱切除，同时行原位膀胱术的报道[17]，作者认为安全有效。

对于此种手术，我们的经验是：①术前严格评估患者身体情况，充分进行手术准备，备ICU。②先行后腹腔镜肾及肾门淋巴结切除，并将输尿管游离到最远端，不离断，然后经腹腔寻找双侧输尿管下段，清扫盆腔淋巴结。③保留肾脏的一侧输尿管断端一定要行冰冻病理，先送冰冻再切膀胱可以减少因为等冰冻病理而浪费的手术时间。④行腹腔镜膀胱癌根治术时，可取脐下纵行切口，这样在取标本时可以延长切口，经下腹正中切口取出标本；对于采用回肠膀胱术(Brick膀胱术)者，此切口不但可以取标本，还可以方便在体外制作新膀胱。⑤对于肾移植患者，由于粘连较重，尽量将移植肾的肾盂分离出来，以获取最大的移植输尿管长度，便于将其与Brick膀胱吻合，如移植肾输尿管较短，可将回肠膀胱适当做长一些，需注意回肠膀胱的方向，应将输尿管吻合在回肠膀胱的近端。

3.3 病理及预后分析

此类手术患者大多病理分级较差，分期较晚。本组2例(15%)原位癌，其中1例累及肾盂、输尿管、膀胱及尿道，为全尿道癌，术后肝转移死亡；11例为尿路上皮癌，高级别者占91%(10/11)，其中1例合并原位癌，1例合并前列腺癌，恶性度较高。关于预后，Berglund等[10]报道2例透析患者，1例术后1个月死亡；Barros等[14]报道8例随访1～45个月，平均9个月，5例死亡中1例因肿瘤死亡；Ou等[11]报道的8例平均随访28.1月，均存活。本组13例，随访1～72个月，中位数22个月，2例死亡，总生存率85%。对于透析或移植的患者，我们认为切除无功能肾是安全且有意义的[18]。Tseng等[19]总结193例膀胱癌的透析患者，其中45例行膀胱癌根治术，32例同时行膀胱癌根治和肾输尿管全长切除术，结果显示虽然同时切除肾输尿管者术后3个月死亡率更高(13% vs. 0%)，但5年生存率也更高(43.7% vs. 15.4%)，其认为同时切除肾输尿管是有好处的。本组3例透析者术后随访2例存活。

综上，一期腹腔镜肾输尿管全长及膀胱切除是治疗膀胱癌合并上尿路癌或无功能肾的有效方式。手术操作较复杂，手术时间长，虽然此类患者肿瘤分级高，分期晚，身体情况差，但术后短期随访预后尚可。对于符合手术指征、无严重心脑肺合并症者，可以考虑一期手术。