中西医治疗带状疱疹后遗神经痛的研究进展*

徐倩楠,张 英,刘秀红,瞿建文,柴 塬,赵 健,张 青

(玉溪市人民医院，云南 玉溪 653100)

带状疱疹是感染水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV)后引起的皮肤病，皮损消退后仍存在神经痛，且疼痛持续1个月以上则称为带状疱疹后遗神经痛(Post-herpetic Neuralgia，PHN)。PHN还可伴有皮肤瘙痒，症状严重者疼痛剧烈，严重影响患者的社交和生活质量。PHN大多较为顽固，多采用综合治疗。现笔者将近年PHN的治疗方法综述如下。

1 中医疗法

1.1 针法

1.1.1 毫针、电针 毫针常与电针联合使用，多取阿是穴、夹脊穴，再根据辨证选取一定数量的配穴，针刺方法采用围刺、直刺、平刺等，行针则多用泻法。针刺治疗可以提高机体免疫能力，抑制VZV复制扩散，皮损处围刺可以改善局部的血液循环，促进炎症、水肿消散以及受损神经恢复，提高患者的痛域，减轻疱疹所致疼痛感。谢衡辉等[1]选阿是穴，局部用泻法围刺，取太溪、三阴交、阴陵泉、足三里及华佗夹脊穴，针用补法。对照组选取相同的穴位，予平补平泻法，在夹脊穴及阿是穴用电针，两组治疗时间、疗程一样，对比远期镇痛和睡眠质量改善效果，治疗组均优于对照组，作者认为手针和电针可能通过不同的途径达到镇痛效果，根据中医整体辨证理论，通过辨证取穴，施行补泻手法的操作能减少疼痛的反复发作。

1.1.2 腕踝针 经统计，神经性疼痛是腕踝针的优势病种，腕踝针的理论基础是经络学说，参考现代神经学说综合而出，所分出的6个区域与十二皮部相对应，皮部与内脏对应，有学者认为[2]针刺对应区域的穴位，机体触—压感受器产生兴奋，引发的信息传导至中枢，经中枢再传出至痛点，从而引起相应的镇痛反应。王永福等[3]采用腕踝针治疗PHN，主要选取胸背部带状疱疹对应区域的穴位治疗，对照组取经穴为主穴治疗，经治疗后比较，治疗组治愈率优于对照组，且腕踝针取穴简单、疼痛小、操作简单且安全。

1.1.3 刺络法 刺络法多与拔罐放血配合，该法被广泛使用。中医学认为PHN的病机主要为余邪留滞，内蕴肌肤，气滞血瘀，不通则痛，“菀陈则除之”，通过刺络拔罐引出“恶血”，达到“通则不痛”的效果。医师多采用火针、三棱针、梅花针或注射针头等，取阿是穴，点刺后加拔罐。田浩等[4]取阿是穴刺血拔罐，对照组患者口服普瑞巴林，两组经治疗后比较VAS(Visual Analogue Scale,VAS)评分，治疗组低于对照组，降低血SP(Substance P,SP)含量的作用也显著优于对照组，据此，作者认为刺血拔罐，可加速排除炎性介质，改善血液流变学异常、血液循环障碍，从而缓解炎症反应达到祛痛效果。

1.1.4 火针 火针治疗PHN也基本与拔罐联合使用。火针以热引热，可散蕴留皮下湿毒，扶阳助正、生肌敛疮、消肿散结等；现代研究认为[5]热休克蛋白(Heat Shock Protein,HSP)在应激状况下可保护细胞，火针的高热量刺激可引起病变处甚至其相关的神经、体液中的HSP表达的上升，影响PHN的致病环节，如减少病毒复制，影响痛觉传导等。张燕梅等[6]用火针快速多针浅刺患者痛处，局部拔罐，并以火针点刺患侧对应的夹脊穴；与毫针组和西药组对比，组间的止痛情况、睡眠好转情况对比无统计学差异；组间比较即刻止痛作用时间，火针结合刺络拔罐组优于其它两组。

1.1.5 针刀 PHN病变皮肤下的纤维结缔组织发生粘连、挛缩，针刀通过微小创口，切开纤维间隔，疏通疤痕处的血液循环，血液流畅，则该处的神经末梢得以修复，痛感减轻。丁亚山[7]选择多处痛点表皮中心，局部阻滞后运用针刀治疗，治愈率为100%，1年后随访无复发。

1.1.6 浮针 浮针平刺入皮疹下浅筋膜层，通过扫散法松解局部结缔组织，加快血液流动，降低致痛因子水平，从而达到镇痛之效。赵学军等[8]采用浮针在痛处针刺扫散后,留浮针并在其上加用电针的方式治疗PHN，与电针组、单纯浮针组对比，浮电针组疗效显著，且浮针具有选穴少、风险低、作用快、疼痛小等特点。

1.1.7 埋针 埋针源于针刺留针方法，根据“静以久留”“痛宜久留”的理论治疗疾病，针体留于皮下，对皮下络脉网形成长时间的弱刺激，达到疏经通络、调气活血、调节脏腑功能的目的。孙远征等[9]对治疗组患者取元利针进行埋针治疗，对照组口服甲钴胺、卡马西平，疗程结束后对比总有效率，埋针组明显高于服药组。

1.2 埋线

林诗雨[10]选择支配痛处的神经节段所对应的夹脊穴埋入蛋白线，经治疗后与口服卡马西平治疗的对照组比较，在VAS评分、SP浓度水平检测、生活质量改善、疗效评价等方面，埋线患者疗效均优于口服药物者。

1.3 穴位注射

穴位注射基本选取支配皮损的神经节段对应的夹脊穴，并扩展至上下各一节段，注射药物常选用具有活血化瘀、营养修复神经、镇痛和免疫调节等功效的药物。程井军等[11]取皮损一侧对应的上下两个或上中下三个夹脊穴，针刺入得气后，将维生素B12及葡萄糖注射液的混合液缓缓注入，出针并压迫针孔。与口服布洛芬、维生素B12的西药组对照，穴位注射组愈显率比西药组高30个百分比。

1.4 灸法

灸法作用于孔穴具有温通经络、补虚扶弱、活血化瘀和调整机体气血平衡等功效。临床用以治疗PHN的灸法有热敏灸、麦粒灸、火龙灸、药线灸、贴棉灸、熏灸等。梁美爱等[12]使用热敏灸治疗带状疱疹后遗神经痛，治愈率66.7%，与电针组对照，后者治愈率为31.3%。李晶晶等[13]采用壮医药线点灸治疗PHN，对照组取阿是穴及患侧经穴(同治疗组)施火针治疗。3个疗程后，结果显示：比较两组血浆β-内啡肽升高水平，第1、2疗程结束时，药线组均优于火针组，第3疗程后，两组水平无差异；从显愈率看，第1疗程结束时，药线组优于治疗组，第2、3疗程结束，两组无差异。何广武等[14]选取疱疹皮损对应的夹脊穴及1～2个局部取穴，运用麦粒灸灸治，对照组口服加巴喷丁，两组疗程相同，结束后比较两组治疗的有效率、VAS评分、疼痛缓解时间，治疗组均优于对照组。

1.5 中药

1.5.1 中药内服 大多学者将PHN的中医病机分为不荣则痛、不通则痛。不通则痛多因毒热未清，湿热未尽，或久病肝气郁结、肝失条达，气血运行不畅所致，治法则为清热解毒、活血化瘀、疏肝理气；不荣则痛多见于老年、体质虚弱患者，基本病机为阴虚血少、气阴两虚，故又易生瘀血，治疗时益气滋阴为首、兼活血化瘀。因PHN以疼痛为主要特点，致患者难以入眠，情绪烦躁、忧虑，故多辅以安神类药物。有学者认为[15]局部炎症反应引起异常放电而产生疼痛，应以消炎为切入点，又炎性组织中有水液代谢失衡，从中医角度可归属于“蓄水证”，以利水止痛为治法。肖卫棉等[16]以芍药甘草汤加味治疗PHN，并根据皮损部位选加引经药，对照组口服多虑平片、甲钴胺片、维生素B1治疗，两组均加用1%双氯芬酸钠乳剂外用，经治疗比较疗效及VAS评分，治疗组优于对照组。

1.5.2 中药外用 中药外用是将药物通过涂擦、熏洗、贴敷等方法直接作用于皮肤，药物渗透入内，被吸收后通过经络扩散进入腠理、五脏六腑，从而达到疏经通络的作用。中药熏洗治疗仪等仪器的投入使用，可以使药物在上述作用基础上保持恒定的温度，温通作用可以扩张血管，改善皮损处的血流循环，促进全身血液及淋巴循环，加速炎性因子排出体外。祁建湖[17]运用中药熏蒸治疗仪治疗PHN，所用药物以行气活血、清热解毒、祛湿通络、祛痒止痛为主，中药在仪器内煎煮后其成分溶于药液，给药途径更直接，易使药物直达病所。经治疗后统计治愈率为82.61%。

2 西医疗法

2.1 西药

治疗PHN的西药药物种类较多，大致有抗癫痫类药物、三环类抗抑郁药物、阿片和非阿片类止痛药、NMDA受体拮抗剂、免疫调节剂、营养神经类、辣椒素类、肉毒素等。辣椒素、麻醉类药物可于局部使用，减少内服带来的副作用，如直流电普鲁卡因离子导入[18]、辣椒碱软膏外用[19]、A型肉毒素痛点皮内注射[20]等。

2.2 神经阻滞

神经阻滞通常选择受累神经节段，将抗炎、止痛、营养神经药物直接注射在神经根周围，阻断疼痛刺激传导至中枢，减轻或消除疼痛，并修复受损神经。陈诗翔等[21]混合维生素B12、利多卡因、复方倍他米松注射液、维生素B1后，根据疼痛部位及范围，确定相应的神经及脊髓节段，选择阻滞点注射药液。经治疗后，患者的疼痛明显缓解、睡眠质量明显提高，治愈率为68.53%，总有效率为74.16%。

2.3 物理疗法

临床上治疗PHN的物理疗法较多，且多与其他治疗方法联合使用。可考的方法有：脉冲射频[22]、窄谱中波紫外线[23]、体外发散式冲击波[24]及经颅磁刺激[25]等。

2.4 其他治疗方法

其他疗法如：镇痛泵治疗，自控泵经腰大肌肌间沟泵入镇痛药物，治疗下肢PHN[26]。再如臭氧治疗，臭氧可刺激人体产生镇痛物质，中和炎症，减轻神经根水肿，改善局部组织供氧，激活和调节免疫系统，以达到治疗作用。郭向飞等[27]在皮损对应胸椎旁行神经阻滞术，并结合臭氧治疗PHN，可有效缓解疼痛。

3 中西医结合疗法

PHN大多较为顽固，难以治愈，虽然治疗方法多样，各有优势，但也各有局限，多种方法联合使用，可取长补短，并使疗效叠加，故临床上多采用综合疗法。

高传勇[28]采用椎旁阻滞术、皮损区皮下浸润术、口服药物治疗3种方法联合治疗PHN，效果显著，有效率为100%。

Fred Hui等[29]选取了56例PHN患者进行综合疗法队列研究，所有病人给予每天1次治疗，包括普通针刺、电针针刺、麻醉渗透和神经阻滞、拔罐和刺络放血、冥想及中药，疗程以患者疼痛消失、疼痛改善情况稳定或患者主动终止治疗为标准，并按照患者主观感受评分的方式评定疗效。结果显示疗效主要来源于治疗而非自然痊愈。

4 讨论

综上所述，PHN的治疗方法众多，临床治疗中常常采用多种疗法联合使用，比单项治疗方法疗效好；在治疗时机上，越早介入治疗，疗效越佳。其治疗机制总体来说包括3个方面：营养、修复受损神经；增加血浆β- 内啡肽的含量，抑制痛觉信号的传递；改善组织循环，中和炎症反应，减轻神经根水肿。

系统评价和Meta分析结果表明，针刺治疗疗效确切，优于西药疗法[30-32]，具有“简、便、效、廉”的优势。取穴集中在阿是穴以及疼痛对应的神经节段夹脊穴。针刺阿是穴直接针对病处，改善局部组织血液循环，调节局部末梢神经；交感神经纤维随脊神经前支分布到周围器官和脏器，交感神经交通支连接脊神经的交点在皮肤的投影与华佗夹脊穴紧密相关。以上理论为针刺夹脊穴提供了神经生理学基础。有研究表明[33]，针刺夹脊穴可以抑制痛觉信号的传递。

西医药物治疗以内服为主，但易带来副作用，例如常用抗癫痫药物加巴喷丁常与抗病毒药物连用以减轻PHN的发生，但加巴喷丁会带来嗜睡、眩晕、运动失调、疲劳、头痛、震颤、恶心与呕吐等副作用；阿片类药物可能导致恶心、呕吐，或使患者形成药物依赖。西药局部应用方式如镇痛泵、神经阻滞、药物外擦等减轻了西药副作用，即时效应较好，但仍有副作用，且疗效持续性不够。物理疗法较多，多与其他疗法联合使用，且需要仪器设备，成本高，且疗效不如针灸，在基层医院不便展开。

在疗效评论上多以主观疼痛缓解程度为评价指标，主要应用VAS评分表和麦吉尔疼痛问卷表(The McGill Pain Questionnaire,MPQ)，另外还运用情绪评分、工作或家务能力评分、麻木评分、生存质量、24 h睡眠时间评分等评价方法；客观指标采用检测治疗前后血浆β-内啡肽水平，可以量化评价治疗效果，但应用较少。

5 结论

PHN的研究上还有需改善和深入之处，例如：大多研究疗效结果评价偏向于患者主观临床症状的改善，相关的物理学、理化指标、力学方面的指标数据稀缺；临床报道多以疗效观察为主，科研设计不够严谨，缺乏大样本量的多中心随机对照研究；高质量随机对照试验少，对照试验随机化不够充分，无样本量估算，忽略分配隐匿，导致临床证据级别下降；对于本病的大部分中西医疗法，其作用机制尚不明确。故而在今后的学术研究中，应多进行严谨的临床研究，设立更加完善的评价方法，结合更多的研究方法，探寻各治疗方法的作用机制。

PHN治疗方法虽然多样化，但是没有形成一套系统、疗效确切的治疗方法，难以有效的指导基层医护人员治疗PHN；中医中药、针灸治疗本病的疗效较好，针灸治疗上手法补泻难以量化，不易重复，且大部分PHN患者为老年患者，对此知之甚少，甚至很多西医医护人员不了解本病的中医治疗，常常延误了病机，错过最佳治疗时段。因此在以后的临床工作中，应当加强带状疱疹急性期及后遗症期的诊疗康复知识宣教，使更多的患者获益。

科研最终是为了服务于临床，两者相互促进，期待最终确立一套有效、易操作的PHN的治疗方案，更好的服务患者。