推拿治疗小儿高位髌骨案

鲍挺峰 谢远军

浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315010

目前，小儿高位髌骨在临床上虽然并不罕见，但亦尚不为大多数医务工作者所熟知，此病乃是小儿膝前区疼痛的原因之一，尚未有特效的治疗措施，亦无统一治疗标准。而小儿推拿本身作为一种物理疗法，无痛苦、无副作用、且容易被小儿所接受，对于某些功能性、炎症性的痛症有显著疗效。现将临床治疗该病验案介绍如下，供同道参考。

患儿，女，8岁10月。于2018年3月7日以“双侧膝前区疼痛1年，加重1周”为主诉来诊。患儿1年来自觉反复左侧膝前区疼痛，痛感时轻时重，每于长时间运动后加重。近1周来患儿左侧膝前区每日皆有疼痛，频率增多，疼痛不能忍，且伴有股四头肌、小腿三头肌胀痛。平素患儿体质良好，运动量大，习芭蕾舞与跆拳道等运动。纳可，睡眠正常，大便正常，每日1次，质量正常，小便偏黄，量正常。行左膝关节MRI检查示：左侧髌腱长度约5cm，髌骨最长对角线长度约3.6cm，左侧髌腱长度/髌骨最长对角线长度等于0.72，余左膝关节诸骨排列规整，骨质连续，骨与软骨未见明显异常，前、后交叉韧带及内外侧副韧带连续，信号均匀，内外侧半月板形态、信号无明显异常。考虑为左侧髌骨高位，建议结合临床进一步诊治，遂来我小儿推拿科门诊就诊。诊见:左侧膝前区疼痛，日发作2～3次，每于运动后疼痛加剧，平时亦有疼痛，不喜站立、行走等活动，时而双手拿捏、捶打、按揉双侧膝关节。纳可，睡眠正常，大便正常,每日1次，质量正常，小便偏黄，量正常。体格检查:面色萎黄，舌质稍黯、舌边可见齿痕、少许瘀斑，苔薄白。髌骨局部压痛+，股四头肌股骨端及小腿三头肌压痛+。中医诊断：伤筋；西医诊断：高位髌骨。治疗予小儿推拿疗法,取脾经、足三里、肾经、梁丘、血海、膝眼、膝阳关、阳陵泉、合谷、膈俞、肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、捏脊。梁丘、血海、外膝眼、膝阳关、阳陵泉、合谷、膈俞每穴操作时间均为2分钟。上述治疗以“急则治其标”为原则，隔天1次，每次约20min，治疗10天为1疗程。治疗10天后，患儿左侧膝前区疼痛减少至2～3日发作1次，疼痛程度较前减轻，股四头肌、小腿三头肌胀痛明显缓解。第二疗程根据“缓则治其本”的原则，原处方加脾经、足三里、肾经、肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、捏脊，原处方每穴操作时间均为1分钟，新加每穴操作时间均为2分钟。亦为隔天1次，每次约30min，治疗10天为1疗程。嘱患者避风寒，畅情志，清淡饮食，忌食冷饮、肥甘厚腻等。继续治疗1个疗程后患儿双侧左膝前区疼痛基本缓解。

按：高位髌骨是指髌韧带过长引起的髌骨不稳定,髌骨不能牢固地限制在股骨髁间沟内,引起习惯性半脱位或脱位,或压迫髌上囊,是髌骨不稳定的常见原因之一。成年后多继发有习惯性髌骨脱位和髌骨软骨软化症,严重患者晚期常导致髌股关节炎。

小儿多脾虚，脾为后天之本，《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官。”气血生化之源，气血不充，则不能濡养筋脉、肌肉，《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病由生。”《慎斋遗书》云：“脾胃一伤，四脏皆无生气。”脾虚而肝之气血亏虚，筋膜失养，则筋力不健，运动不利。本案中患儿经临床辨证，乃属肝脾两虚之证，以本虚为主；患儿有大量运动劳损史，以局部损伤为主，伤气伤血，兼有气滞血瘀之像，故考虑为“伤筋病”，标属实。故此患儿属本虚标实之证，以“急则治其标，缓则治其本”为治则。在治疗的第一疗程中因患儿有大量运动劳损史，主要症状表现为双侧膝前区疼痛，小儿推拿疗法以舒筋通络，活血止痛为主要治法，取膝关节局部穴位如梁丘、血海、外膝眼、膝阳关、阳陵泉以舒筋理气止痛，加以合谷、膈俞以活血通络止痛，以按、揉、推、点、拿等手法为主，血海、合谷、膈俞为泻法，余穴均为平补平泻；而第二疗程，考虑患儿双侧膝前区疼痛明显缓解，而患儿处于生长发育期，兼之小儿多脾虚，故调脾经以健脾胃，补气血；足三里以健脾和胃，调理中气；肝肾相关，故调肾经，以水涵木，滋肾养肝。肺俞、肝俞、脾俞、胃俞为背腧穴，与各脏相连，关联病所。捏脊能够通调脏腑、强健身体和防治多种病证，以作为收功之法，结束治疗。又，新加穴位手法均以补法为主，复推1疗程，气达病所，气血通畅充盈，则疾患自瘥。