分析完全脐内切口腹腔镜阑尾切除术的临床效果

刘海涛 马英杰

作者单位：125001 辽宁省葫芦岛市中心医院普外科

急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一, 目前手术方式包括传统开腹手术、三孔法腹腔镜阑尾切除术、单孔法腹腔镜阑尾切除术、二孔法腹腔镜阑尾切除术等术式［1］。近几年, 随着单孔腹腔镜阑尾切除术的快速发展, 临床也为单孔腹腔镜阑尾切除设计了专用的Trocar通道, 但其价格昂贵,且均为一次性器械, 患者很难承受, 而且 , 该类器械直径一般在2 cm左右, 对于脐部较浅的患者, 手术后切口较长 , 甚至延伸到脐外, 美容效果并不好, 失去了单孔手术的意义,单孔操作由于器械之间的碰撞, 操作困难。本院近2年来采用完全脐内Trocar穿刺的手术方式, 将3枚Trocar分别做于脐内的不同位置, 从而分散了切口, 美容效果极佳, 同时Trocar之间有一定的距离, 减少了单孔腹腔镜长期存在器械之间刮碰的操作难点, 保障了手术安全的同时, 降低了操作难度。选取2015年8月～2017年5月本院收治的125例急性阑尾炎或慢性阑尾炎患者, 分析采用完全脐内切口腹腔镜阑尾切除术治疗的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月～2017年5月本院收治的125例急性阑尾炎或慢性阑尾炎患者作为研究对象, 其中男61 例 , 女 64 例 ；年龄 17～48 岁 , 平 均年龄 27.5 岁 , 发 病时间 24 h 内 87 例 , 25～72 h 35 例 , 慢性阑尾炎 3 例；术后病理：急性单纯性阑尾炎11例, 急性化脓性阑尾炎 98例, 急性坏疽性阑尾炎13例, 慢性阑尾炎3例。

1.2 手术方法 所有患者均采用完全脐内切口腹腔镜阑尾切除术治疗。术前备皮, 排尽小便。清洁术野。全身麻醉插管。术者位于患者左侧, 扶镜手位于术者头侧, 常规消毒铺无菌手术单, 脐内彻底消毒, 注意皮肤皱褶处及隐蔽位置,避免切口感染。取脐部上缘皱褶内侧做1 cm弧形切口, 气腹针穿刺建立气腹。采用1 cm 的Trocar穿刺, 置入5 mm 直径镜头入腹探查, 检查无穿刺副损伤, 于脐部下缘及左侧缘皱褶内侧做 2 个 5 mm 切口 , 2 枚 5 mm Trocar 穿刺 , 将镜头置入脐部下缘Trocar内作为观察孔, 1 cm 的Trocar作为主操作孔, 超声刀、电钩、可吸收夹、套扎线、吸引器及取阑尾通道,脐左侧缘Trocar作为抓钳、剪刀、无损伤肠钳通道。探查阑尾,根据阑尾显露程度, 决定患者是否需要改变为头低足高左倾体位。如需改变体位, 头低足高20°, 左倾20°。如阑尾系膜细长, 以可吸收夹直接夹闭阑尾系膜, 超声刀或电钩沿阑尾将系膜切断, 如系膜根部未完全夹闭, 可以继续以可吸收夹夹闭, 直至阑尾根部。套扎线套扎阑尾根部, 距离套扎线约1 cm钛夹夹闭阑尾远端, 二者之间剪断阑尾 , 残端消毒 ,将如标本直径在1 cm以内, 且为慢性阑尾炎、单纯性阑尾炎或阑尾表面脓胎较少, 腹腔污染轻, 可将其拖入1 cm Trocar内取出。如阑尾坏疽, 避免腹腔污染 , 阑尾及系膜直径较粗 ,不能拖入 Trocar, 需将其置入标本袋内 , 自 1 cm Trocar 切口逐段取出。取阑尾过程要尤其注意保护切口及避免腹腔污染。检查无活动出血, 阑尾残端及系膜结扎确切, 彻底吸尽右下腹及盆腔渗液, 排气、去除Trocar, 4-0可吸收线逐层缝合1 cm Trocar, 皮内缝合皮肤。0.5 cm Trocar 无需缝合 , 对皮良好后, 以合适大小棉球压于脐内, 手术结束。

1.3 观察指标 观察125例患者的手术时间、出血量、盆腔留置引流情况、离床活动时间、进食时间、出院时间、恢复工作时间、切口感染情况、术后疼痛情况、发热情况及并发症发生情况。

2 结果

125例患者, 中转开腹2例, 均为急性坏疽性阑尾炎,1例因为阑尾接近根部坏疽, 套扎线结扎时根部割裂。1例因为阑尾系膜高度充血水肿, 无法分辨阑尾与系膜分界。其余123例完全脐内切口腹腔镜阑尾切除术均较为顺利, 手术时间(35.4±15.3)min, 出血量均＜50 ml, 1例急性坏疽性阑尾炎患者盆腔留置 5 mm 引流管 1 枚 , 自脐部 5 mm 切口引出 , 24 h后拔除；离床活动时间(5.0±3.4)h, 进食时间(18.3±9.6)h, 出院时间(3.2±2.1)d, 恢复工作时间(6.0±2.6)d；切口感染4例,经换药痊愈；术后疼痛均较轻微, 85例应用强痛定止痛1次,30例应用2次, 8例未应用镇痛药。术后24 h发热(体温＞39℃ )17 例 , 48 h 发热 (体温 ＞39℃ )9 例 , 经对症处理及抗炎治疗, 均在72 h内缓解。所有患者均未发生并发症。

3 讨论

由于阑尾切除术传统的开腹术式切口相对较小, 费用较低, 因此, 腹腔镜阑尾切除术并未受到广泛接受。但是, 由于腹腔镜阑尾切除术切口更小, 美容效果好, 术后痛苦小,出血少, 对内环境干扰小, 恢复快, 住院时间短, 早期即可恢复运动等优势, 越来越多的腔镜医生在积极推广［2］。近年来, 单孔腹腔镜术式已经成为一种趋势, 很多厂家相应生产了单孔腹腔镜的 Trocar通道 , 但 是 , 直 径均在 2～2.5 cm,Trocar间几乎没有距离, 器械相互碰撞, 操作困难, 扶镜手镜身尾部与术者双手之间更是频繁刮碰, 导致画面不稳定, 增加了手术不适感与难度［3］。同时, 对于脐部较浅的患者, 粗大的Trocar通道需要＞2 cm的切口, 这就可能导致切口延长到脐外, 美容效果对于阑尾炎患者并不理想。同时, 也增加了切口疝发生的几率［4］。采用单孔器械在脐部作切口, 采用腹腔镜寻找并游离阑尾, 将阑尾拖拽到脐部切口, 以后的步骤与开腹阑尾切除相同, 这样的操作只适合单纯性阑尾炎,或者慢性阑尾炎, 对于化脓性阑尾炎或者坏疽穿孔阑尾不适合, 违反了无菌术, 势必会增加脐部切口感染的几率。三孔法在阑尾切除方面并无明确优势, 由于脐外有1 cm切口及5 mm切口, 1 cm 切口缝合后瘢痕仍较为明显, 达不到理想的美容效果。本研究采用完全脐内切口腹腔镜阑尾切除术, 充分利用脐部的几个边缘的皱褶, 将切口分散在脐部上下左右的内侧边缘［5］, 无论对于脐部表浅或者深在的患者均适合,5 mm切口愈合后瘢痕极小, 分散作切口也增加了Trocar间的距离, 同时利用5 mm镜头的优势, 减少了1个1 cm切口。Trocar相对分散, 灵活性增加, 刮碰的几率也减少, 扶镜手立于侧方, 姿势较为舒适, 减少了镜头尾部与术者手部的碰撞,增加了镜头的稳定性。对于阑尾位置较高, 或者阑尾位置靠后, 或者阑尾系膜及根部处理困难的患者, 可以适当调整观察孔的位置, 这样更加有利于显露。系膜的处理可采用吸收夹夹闭, 也可以采用超声刀直接切割, 但是一定给予充分的凝固后再行切断, 避免阑尾动脉闭合不确切, 造成出血。在本组123例患者中, 术者操作器械的灵活性与操作的舒适感,画面的稳定性均与传统三孔法腹腔镜阑尾切除术没有区别。术后回访观察切口, 如不仔细辨认, 腹部无任何切口痕迹,美容效果极佳［6］。腹腔镜阑尾切除术后在化脓性或坏疽穿孔性阑尾炎中发热患者的比例较高, 可能由于气腹会造成炎性因子在腹腔内的播散, 而且气腹后腹膜内皮空隙增大, 可能会有更多的炎性因子吸收, 造成发热, 本组所有发热患者均经抗炎治疗后 2～3 d恢复 , 没有腹腔感染或者积液情况 , 因此这种发热还是以吸收热为主要形式, 可以很快得到缓解。

综上所述, 完全脐内切口腹腔镜阑尾切除术比传统腹腔镜阑尾切除术美容效果更佳, 比单孔腹腔镜阑尾切除术操作更便捷、顺利, 成本较低。与传统腹腔镜阑尾切除术有着相同的手术适应证及愈后。