笑气中毒致周围神经病1例报告☆

王义龙 陈晓虹 邢晓娜

一氧化二氮（nitrous oxide,N2O）又称笑气，有致欣快作用，长期大量使用N2O会导致神经系统疾病，主要为脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord,SCD）。本文就一例笑气中毒致周围神经病的诊疗经过进行报道，为今后诊断及治疗该类疾病提供借鉴。

1 临床资料

1.1 发病情况患者男，22岁，因 “突发双下肢无力40d”于2018年03月21日入中国医科大学人民医院神经内科。患者入院40d前开车购物，下车后突然出现双下肢无力，行走困难，需扶物，不能蹲起及奔跑，未行诊治，期间未加重，于家中休息20d后症状有好转，可半蹲，下肢活动久后有刺痛感。反复追问病史，患者诉自2017年12月，与三四个朋友在车内封闭环境下吸食笑气，每个月20余天，每次约4小时，吸食笑气时，车内气味浓重。最后一次吸食于发病前1周，其朋友中有一人出现短暂精神症状，但未诊治。近期饮食不规律，二便正常。既往史：诊断“痛风”3年，否认胃肠道疾病及手术史。个人史：否认前驱感染史、毒物接触史、吸烟饮酒史。家族史：否认家族中有类似疾病者。

1.2 体格检查内科系统查体：未见异常。神经系统查体：鸭步步态，仅能半蹲，可站起，双足背屈肌力1级，双侧肱二头肌腱反射亢进，膝腱反射稍亢进，跟腱反射未引出，余查体无阳性发现。

1.3 辅助检查血维生素 B12：172pg/mL（211～911pg/mL），叶酸：4.91ng/mL （5.38～24.00ng/mL）， 同型半胱氨酸：50.99μmol/L （3.7～13.9μmol/L）。 谷丙转氨酶：148.0U/L（9～50U/L），谷草转氨酶：124.1U/L（15～40U/L）。 肌酸激酶：570.0U/L （50.0～310.0U/L）， 乳酸脱氢酶：299.0U/L（140.0～271.0U/L）。 尿酸：649μmol/L（208～428μmol/L）。腰穿脑脊液总蛋白：0.70g/L（0.15～0.45g/L），白细胞数：5×106/L（0～5×106/L）。 血常规、空腹血糖、电解质、甲状腺功能及抗体、肝炎、梅毒、HIV、免疫学检测均未见异常。头颅和脊柱MRI、肺部CT未见异常。神经电生理学检查：① 双上肢尺神经、右侧正中神经运动感觉传导速度减慢（运动为主）；双侧胫后神经、腓总神经未见肯定波形。②F波未见异常。③双侧胫前肌可见失神经改变（右胫前肌可疑肌源性：大力收缩时波幅减低），双侧三角肌未见明显异常。提示：上下肢周围神经损伤（双下肢为著）。

1.4 诊断、治疗与随访患者有笑气接触史，周围神经损害，血维生素B12降低，同型半胱氨酸升高，临床诊断为笑气中毒性周围神经病。予维生素B120.5mg+鼠神经生长因子20μg肌肉注射，叶酸、维生素B6口服及康复治疗。患者住院治疗18d好转出院，出院时可短暂小跑，查体：鸭步步态好转，双足背屈肌力3级。出院后回当地医院继续康复治疗。门诊随访（2018年05月09日）：可小跑，双足背屈肌力4级。血常规无异常。同型半胱氨酸：38.64μmol/L，谷丙转氨酶：120.9U/L，谷草转氨酶：91.2U/L。肌电图：① 左侧胫神经、右侧腓神经运动神经传导速度测不出。② 右侧胫神经、左侧腓神经运动神经传导速度远端测不出。继续补充维生素B12治疗。

2 讨论

N2O为无色、香甜味气体，有兴奋和镇痛作用[1]。160年前，N2O开始用于口腔科和外科手术麻醉，也用于奶油发泡[2-3]。近些年，N2O滥用现象迅速增加，吸食者通过奶油发泡器，将N2O冲入气球中吸食，在10s内产生欣快、愉悦感，时有幻觉，并在几分钟内消失[4]。

吸入体内的N2O与维生素 B12（B12；又称钴胺素）接触后，使钴原子氧化失活，失活的钴胺素恢复缓慢[5]。B12缺乏导致神经系统脱髓鞘，并发神经症状和巨幼细胞性贫血，神经症状可不合并贫血[6-7]。患者主诉多为麻木、感觉异常和无力，步态变化，以及行走困难。少见症状包括色素沉着、肠和膀胱功能障碍和Lhermitte征。也可出现精神症状，如妄想，谵妄和认知障碍。严重者可因急性窒息而死亡[2]。文献报道的神经损害主要是影响脊髓后索的SCD，脊柱MRI显示 T2加权序列的后索倒“V”形高信号特征[8-10]，与本例患者类似的周围神经损害和脑脊液蛋白细胞分离现象较少[11]。由于N2O很难检测到，而B12缺乏时血浆中甲基丙二酸（Methylmalonic acid,MMA）和同型半胱氨酸升高。N2O导致B12缺乏的诊断主要是基于N2O的接触史，B12、同型半胱氨酸和/或MMA的水平。其中MMA是最特异、最敏感指标，但还未发展成标准化功能检测[12]。在神经电生理学上，患者的受损神经会出现如本例患者的运动和感觉神经波幅显著减低，传导速度减慢，且以下肢更常见[13]。

笑气中毒引起的B12缺乏，需与其它原因所致缺乏相鉴别。本例患者非长期素食及饮酒者，不存在B12摄入不足[7]。患者为青年人，拒绝胃镜检查，但既往无胃肠疾病和药物使用史，免疫检测未见异常，其他因素所致B12缺乏证据不足[14]。且笑气所致B12缺乏，多急性或亚急性起病，可如本例患者自发好转，与其他原因慢性起病，缓慢进展不同。本例患者定位神经根及周围神经，与吉兰-巴雷综合征所致周围神经病类似，但无其进行性加重、迟缓性瘫痪特点[15]。患者虽腱反射亢进，但脊髓影像无异常，且无后索和其它锥体束受损表现，暂不考虑脊髓损害，需随访观察。结合病历资料亦不难与铜缺乏、副肿瘤综合征等鉴别。

笑气滥用所致B12缺乏，治疗的关键是停用笑气。有文献报道，滥用笑气并预防性补充B12的患者，最终仍发展为SCD[16]。停止接触笑气后多数患者病情会好转，但不能完全恢复，补充足量B12后症状会在6个月内改善[17-18]。笑气所致神经损害，有的可完全恢复，有的则留下后遗症，所以需早期诊断和治疗[11,17]。本例患者尚未完全恢复，需继续随访观察。

综上，我们在碰到周围神经损害的患者时，应在诊断中考虑到笑气中毒，尤其是青年患者，从而避免延误治疗，改善其神经功能及预后。