囊腔类肺癌病理学基础与CT表现特点

谭 洋，伍建林

(大连大学附属中山医院放射科，辽宁 大连 116001)

肺癌已经跃居全球癌症发病率与死亡率之首[1]。随着低剂量螺旋CT筛查的应用和人们健康意识的提高，肺癌的检出率与诊断率不断上升。国际早期肺心病行动计划(international early lung and cardiac action program, I-ELCAP)筛查结果显示，所检出的肺癌中，约3.7%为囊腔类肺癌[2]。最近，荷兰-比利时肺癌筛查组[3]的研究结果显示，漏诊肺癌中约23%为囊腔类肺癌。另外，Fleischner学会[4]提出，随访中应观察囊腔类肺癌囊外实性成分的变化。本文对近年来国内外对囊腔类肺癌的病理学基础和CT表现特点的研究现状进行综述。

1 囊腔类肺癌的定义及分型

1.1 定义 部分学者[5-6]认为囊腔是指与正常肺实质分界清楚的孤立性薄壁含气腔隙，囊壁厚度多≤4 mm。根据2008年Fleischner学会[7]对胸部影像学术语的规定，无论病理学结果如何，也不论是否存在肺气肿，囊腔包括大疱和囊肿。目前对囊性肺癌的定义和命名尚未统一，有诸如肺大疱型肺癌[8]、薄壁空洞型肺癌[9]、囊腔类肺癌[2,6,10]、囊性肺癌[11]及薄壁囊腔型肺癌[12-13]等不同名称。笔者认为，上述不同命名的肺癌的共同特征为含有“囊腔”，故以“囊腔类肺癌”命名更为恰当。

1.2 分型 既往研究[10,14-15]对囊腔类肺癌的形态特征及CT表现分型结果有所不同。Mascalchi等[10]将24例囊腔类肺癌患者分为4型：Ⅰ型为实性成分位于囊腔外，占20.83%；Ⅱ型为实性成分位于囊腔内，占16.67%；Ⅲ型为实性成分沿囊腔壁生长，占33.33%；Ⅳ型为含实性成分的混合多房囊腔，占29.17%；随访期间发现约21%的患者可由Ⅲ型演变为Ⅰ型。但Maki等[16]认为Ⅳ型是Ⅰ型的变种，故应将囊腔类肺癌分为Ⅰ～Ⅲ型，即Daisuke分型。吴光耀等[17]提出以下分型：①肺大疱型肺癌，即在原有肺大疱基础上继发的肺癌；②囊腔型肺癌，即初始以薄壁囊腔为主要CT表现的肺癌；③含囊腔型肺癌，指在实性或半实性肺癌病灶基础上继发囊腔的肺癌。

2 临床表现及病因

囊腔类肺癌在除儿童外的各年龄段皆可发病[6,10-11]，以中老年多见，男女分布较均衡，多数患者无明显临床症状。囊腔类肺癌较多见于欧美人群，约占肺癌的3.7%[2]。

有学者[6,10-11]认为，囊腔类肺癌好发于长期吸烟、肺气肿、既往有恶性肿瘤史、有肺大疱的患者。Mascalchi等[10]报道，75%(18/24)囊腔类肺癌患者有吸烟史，其纳入观察的24例患者中，9例存在肺内或肺外恶性肿瘤史。Stoloff等[18]指出，肺气肿是该类肺癌的独立危险因素，且有肺大疱的患者患癌风险是无肺大疱者的32倍或更高。此外，两肺存在先天性囊性病变、慢性阻塞性肺疾病和肺气肿[19-20]以及先天性肺气道畸形(如先天性腺瘤样畸形)[20-21]患者均易发生囊腔类肺癌。

3 病理学基础

3.1 病理类型 囊腔类肺癌的病理类型较复杂，涵盖肺癌的大部分组织学类型[2,6,10]，如腺癌、鳞癌、腺鳞癌、小细胞癌和大细胞癌等。Farooqi等[2]发现，约88.46%(23/26)囊腔类肺癌为腺癌。Mascalchi等[10]报道的一组囊腔类肺癌中，腺癌占70.83%(17/24)，鳞状细胞癌占29.17%(7/24)。刘琳等[21]报道的25例囊腔类肺癌中，84.00%(21/25)为腺癌。于晶等[22]报道的31例囊腔类肺癌患者中，28例(90.32%)为肺腺癌。由此可见，囊腔类肺癌的病理学类型以肺腺癌为主，其中浸润性黏液腺癌(invasive mucinous adenocarcinoma， IMA)多见，但原位腺癌少见[23]。

3.2 病理机制 目前关于囊腔类肺癌囊腔形成机制的学说较多，其中由于支气管被肿瘤细胞浸润所致的“止回阀”机制被大多数国内外学者所接受，国内亦称这种机制为“活瓣效应”。目前囊腔类肺癌的囊腔形成主要机制概括如下：①末端细支气管管腔由于炎性细胞或肿瘤细胞增殖而形成“活瓣效应”[6,12,15]，Masuzawa等[12]发现末端细支气管内填充物为非典型柱状上皮形成的黏液物质，邻近支气管开口处可见扩大的含气腔隙；②肿瘤细胞从间质直接浸润或沿肺泡壁生长，从而导致肺泡壁破坏、肺泡融合，Farooqi等[2]报道，46.67%(7/15)患者可观察到肺内沉积物破坏肺泡间隔致囊腔明显扩大，且囊腔壁肺细胞排列与肺大疱壁一致；33.33%(5/15)患者观察到肺泡壁被肿瘤细胞浸润，而支气管未观察到肿瘤细胞；③蛋白质水解或黏液过度滞留导致实性肿瘤缺血性坏死[15]，坏死物质经支气管引流排出后形成含气腔隙；但笔者认为该囊腔的形成过程应归属于空洞性改变。

Fintelmann等[6]研究中，21例患者的病理结果显示，38.10%(8/21)囊腔类肺癌患者存在小气道梗阻，并推测与瘢痕组织存在有关，其囊腔的形成考虑为“活瓣效应”所致；42.86%(9/21)患者肿瘤细胞破坏肺泡壁形成囊腔；19.05%(4/21)患者由分化成熟的肿瘤细胞退化所致囊腔。由此可见，“活瓣效应”可能是囊腔类肺癌中囊腔形成的主要和关键机制。另外，Nakamura等[24]报道，在肺腺癌的囊腔形成过程中，黏液潴留起着关键作用，囊腔类肺腺癌中多为黏液性腺癌；但也有研究[11,25-26]发现体积较大的薄壁囊腔型肺癌多为非黏液性肺腺癌。

4 CT表现特点

4.1 好发部位 既往研究[6,10-11]报道，囊腔类肺癌可发生于任意肺叶，以周围型多见。Fintelmann等[6]发现囊腔类肺癌发生于右肺下叶(27%)、左肺上叶(23%)者居多，其中80%的患者发生于外周肺野。Guo等[11]则发现囊腔类肺癌以外周型居多，其中26.67%(4/15)位于右肺上叶，26.67%(4/15)位于左肺下叶。另有报道[12]，囊腔类IMA具有下叶好发的特征。囊腔类肺癌以肺腺癌多见，多数肺腺癌起源于肺边缘小的支气管黏膜上皮，可解释囊腔类肺癌发病部位多位于外周肺野的现象。

4.2 形态特点与动态演变 囊腔类肺癌中，囊腔的形态多较规则，呈圆形或类圆形，可单房或多房，以单房多见。Fintelmann等[6]报道，30例囊腔类肺癌中，80%(24/30)为单房病变，随访期间6例由单房演变为多房病变。该类型肺癌中，囊腔最大轴向直径一般<30 mm，目前报道的最大直径约为60 mm[11]。有研究[6]估算囊腔的倍增时间平均为454天(IQR，160～844天)。在随访中，囊腔类肺癌的囊腔体积多逐渐增大，但也有部分病灶的囊腔大小随实性成分增加而逐步减小甚至消失[2,10-11]，如Farooqi等[2]报道，初始诊断时囊腔直径中位数为13 mm，肺癌确诊时为16 mm，其中囊腔体积增大、减小及保持不变的患者分别占23.0%、19.2%及7.7%；而Mascalchi等[10]报道的囊腔体积增大、减小、保持不变的患者分别占25.0%、37.5%及37.5%。由此可见，囊腔类肺癌囊腔大小呈动态变化，随访中囊腔体积多增大，少数囊腔体积减小或保持不变。

4.3 囊壁与壁结节 囊腔类肺癌的重要CT征象之一为囊腔的囊壁与壁结节改变。研究[27]显示，囊腔壁厚度≤1 mm者几乎均为良性，而95%囊腔壁厚度≥15 mm者为恶性病变。Farooqi等[2]采用圆周增厚的度数计算囊腔增厚程度：将囊腔视为钟面，每小时代表30°，由此估计壁厚程度，0°代表囊壁无增厚，360°代表整个囊壁增厚，结果显示囊腔壁厚度中位数由 1 mm增至8 mm，增厚程度范围为60°～360°(中位数为240°)。Fintelmann等[6]在平均4.4年的随访中发现，囊腔类肺癌囊壁增厚程度的中位数由180°(IQR，0°～360°)增至360°(IQR，270°～360°)。总之，囊腔类肺癌的囊腔多数在初次观察时壁很薄，随着时间推移，囊壁可逐渐增厚，随访中囊壁增厚可提示囊腔类肺癌可能。

囊腔类肺癌中有时可见囊壁结节，其密度可呈实性、磨玻璃或混合性；在部分患者可由局限性囊壁增厚发展为壁结节，部分含气腔隙也会逐渐被实性成分填充[2,10]，提示囊腔实质为肺癌的一部分。Fintelmann等[6]随访发现约63.33%(19/30)囊腔类肺癌的囊腔出现壁结节(多为实性)，其最大直径中位数由6 mm增至11 mm，单房或多房均可见，出现壁结节的平均时间为25个月，略长于Farooqi等[2]报道的12～18个月。总之，多数囊腔类肺癌囊壁局部可逐渐增厚，继而演变为一个或多个壁结节，囊腔大小随之改变，有助于对该类肺癌做出诊断。

综上所述，囊腔类肺癌好发于中老年吸烟患者，病理类型以腺癌多见，多数呈周围型肺癌表现，患者一般无明显临床症状；其主要CT特征为囊腔影初始较小、囊壁菲薄、多为单囊，随时间推移，囊腔体积逐渐增大或减小，囊壁多逐渐增厚，可出现壁结节或壁结节逐渐增大，多呈实性；表现典型者临床诊断不难。但是，早期囊腔类肺癌特征多不典型，加之临床较少见，易误诊或漏诊。目前国内外对囊腔类肺癌的大样本量研究较少，有待通过较大样本的大体组织、镜下病理、CT图像对照观察，分析此类肺癌的CT特点，从而进一步认识和鉴别各型囊腔类肺癌。