全程健康管理在慢性肾脏病病人中的应用及效果评价

罗秋霞 赵秋燕 方淑丽 关锦美 徐勤 王晶

【摘 要】目的：探讨全程健康管理模式对慢性肾脏病病人健康指标改善的影響。方法：选择2016年2月至2017年12月在我院肾内科住院的698名慢性肾脏病初诊病人为研究对象，根据病人的意愿分成对照组和观察组组。对照组出院后采用常规随访护理，观察组通过指导病人建立自我健康管理手册：包括指导病人建立自我观察的各项指标、观察的时间及记录的方法等，每1-3个月进行复诊、通过电话、微信随访了解病人的执行情况。评定健康管理效果：包括血压达标率、服药正确率、遵医行为、尿蛋白下降情况、健康知识知晓率等指标。结果：观察组血压达标率、服药正确率、遵医行为、尿蛋白下降情况、健康知识知晓率明显好于对照组。结论：在慢性肾脏病病人中实施全程健康管理可动态掌握病人的遵医行为，及早判断治疗方案的有效性，同时可以提高患者的健康知识，提高其自我效能和自我管理，从而更好地控制疾病，促进健康恢复。

【关键词】全程健康管理；慢性肾脏病；效果评价

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）20--01

全程健康管理是一种新的理念和治疗护理策略，贯穿疾病的诊断到康复的全过程。慢性肾脏发病率高，病病情长，容易复发，知晓率低[1]，健康教育在慢性肾脏病病人的康复中起着非常重要的作用。全程健康管理需要医、护、患的共同参与，能有效地提高病人的自我管理能力，促进病人的行为改变，提高自我效能。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择自2016年6月～2017年12月期间初次来我院治疗慢性肾脏病的病人 698例，所有患者都符合慢性肾脏病的诊断标准[2]：①肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常） ≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常，②GFR<60ml/min·1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损伤证据。所有患者均能自主表达意愿，并且愿意配合研究。按随机法将其分为观察组与对照组，每组为349例病人。对照组为男206例，女 143例，其平均年龄55.34±7.24岁，平均病程3.63±2.01年， 观察组男197例，女152例，平均年龄60.23±7.52岁，平均病程 3.96±2.34年。就两组病患病程、性别比、年龄等与临床资料展开对比，其差异无统计学意义（P<0.05）。

1.2 方法 两组病人都进行相同的诊疗方法，对照组出院后采用常规随访护理，观察组通过指导病人建立自我健康管理手册：包括指导病人建立自我观察的各项指标（如：尿量、体重、血压、服用激素和免疫抑制剂、饮食）、观察的时间及记录的方法等，每1-3个月进行复诊、通过电话、微信随访了解病人的执行情况。

1.2.1 建立随访机制：由肾专科医生对出院患者进行门诊随访，每周固定时间安排1名护士，对出院病人进行电话随访，建立患者沟通微信群，随访内容包括，饮食情况、患者的自我健康管理手册，尿蛋白定量结果。

1.3 观察指标：（1）血压达标率：WHO/ISH 高血压防治指南指出，尿蛋白≦1克/日的患者，血压控制在130 / 80 mmHg，尿蛋白≧1克/日的患者，血压控制在125 / 75 mmHg，我们采用患者的血压≦130 / 80 mmHg即为达标。（2）遵医行为：按时复诊，服用激素及免疫抑制剂的时间方法正确，遵循慢性肾脏病的饮食原则。

1.4 数据处理 分析数据都选取统计学软件SPSS 13.0软件进行分析，计数资料以例数（n）表示，采用检验，计量资料以“” 表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

和对照组比较，观察组患者的健康管理前后的血压达标率、遵医行为、服药正确率、健康知识知晓率均有明显提高。对比两组差异有统计学意义 （P<0.01）见表1。观察组患者的尿蛋白下降率也较对照组高，对比两组差异有着统计学意义（P<0.05）见表2

3 讨论

慢性肾脏病病是一个进展相对缓慢的良性疾病，但如果未能及时有效治疗，大多数可导致病情恶化，最终发展为慢性肾衰竭，需要透析治疗来维持生命。对于慢性肾脏病人来说，控制血压和尿蛋白，是延缓其病情进展的有效方法。据国内外相关研究显示[3]，对慢性肾脏病患者采取适当的健康行为干预，能有效改善慢性肾病患者的身体状况，控制并发症的发生率，降低死亡率。根据本实验结论分析得出，相比于对照组，观察组的血压达标率，服药正确率，健康知识知晓率都明显提高，尿蛋白下降率比较明显，全程健康管理模式在慢性肾脏病治疗期间是一种良好的干预手段，不仅病人收益，医护人员的综合素质也得以提高，值得在临床推广。不足之处，是未对患者进行活动及生活方式方面的管理，在以后的工作中，应纳入这一方面的管理，将全程健康管理做得更好。

参考文献

范晨皓，郑涛.基于数据的全程健康管理服务模式探讨.中国医学装备，2018，03：275-279

孙维娟，沈晔，黄燕萍等.生活方式干预对早中期慢性腎脏病患者肾功能的影响[J]老年医学与保健，2017，3（23）：226-228

NKF AJKD 2002，39（2 supp 1）： S1-S266

刘莉，叶鹏.盐摄入量和盐敏感性在南亚慢性肾脏病患者 高血压管理中的作用：一项随机对照试验[J].中华高血 压杂志，2013，21（10）：999