婴幼儿体外循环术后应用呼吸机期间的肠内营养管理

崔文颖 殷志媛 李佳桐

【摘 要】目的：探討婴幼儿体外循环术后应用呼吸机期间的肠内营养管理方法。方法：回顾性分析并总结2017年1月-12月128例行体外循环术后婴幼儿的肠内营养管理。结果：通过护理团队对肠内营养的精细化管理，明显缩短ICU呼吸机使用时间及住院时间。该组婴幼儿术后免疫力提高，组织修复能力增强，提高了手术成功率。结论：把握恰当的胃肠道营养时间，掌握正确的肠内营养方法，做好肠内营养并发症的预防和处理，是改善胃肠道功能障碍，提高手术成功率的关键。

【关键词】体外循环；呼吸机；肠内营养

【中图分类号】R232 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）20--01

先天性心脏病患儿术前由于反复呼吸道感染、充血性心力衰竭等原因，普遍处于营养不良状态。术后由于手术创伤、应激引起内分泌代谢紊乱，机体免疫力下降和组织修复延迟[1]。如何做好术后的肠内营养管理，提高免疫力，促进组织修复，提高手术成功率，成为监护医护人员共同关注的话题。我科2017年1月-12月共收治先心病婴幼儿128例。术后采用精细化的肠内营养管理，对肠内营养并发症的预防及处理取得一定效果。现报告如下。

1 临床资料

选择2017年1月-12月在全麻体外循环下行心脏直视手术的婴幼儿128例。其中男72例，女56例；体重2.8-15.8KG，平均10.42±3.78KG；年龄0-34月，平均12.58±8.57月。其中，室间隔缺损59例，房间隔缺损17例，法洛四联征15例，房室间隔缺损10例，室间隔缺损合并房间隔缺损10例，肺静脉异位连接7例，大动脉转位5例，肺动脉闭锁4例，右室双出口1例。呼吸机使用时间17.53±22.98小时，ICU住院时间3.32±3.11天。

2 护理

2.1 肠内营养开始时间 先天性心脏病患儿术后胃肠道粘膜通透性增加，容易引起细菌移位。胃肠道喂养能够尽快改善肠粘膜的形态学变化，帮助肠道粘膜的生理功能恢复[2]。因此，术后应早期给予肠内营养。有研究者[3]认为：对于超低出生体重儿合适的肠内营养开始时间，应在具有肠内喂养条件时的24h内进行，且越早越好。另有研究认为[4]：ICU颅脑损伤患者48小时内行肠内营养，能够有效改善患者营养状况。我科在患儿术后血流动力学稳定、无胃肠道出血的情况下，全麻清醒后6-8小时给予5-10ml白开水，观察患儿是否出现恶心、呕吐等反应。无上述症状术后第二日给予肠内营养支持；若血流动力学不稳定，则在稳定后24小时内给予肠内营养。该组患儿18例胃肠营养开始时间大于24小时。3例出现体重下降，2例低心排，1例多器官功能衰竭，可能与患儿本身病情相关。其余患儿均未出现营养不良状况。

2.2 肠内营养方法 肠内营养方法一般分为持续性泵入和间歇性注入两种方法。持续性泵入时患儿胃肠道得不到适当休息，间歇性注入时由于速度过快，量过多易引起呕吐、腹泻。我科采取间歇性注入与持续性泵入相结合的方式，即间歇性注入时采用微量注射泵持续泵入。即避免了注入速度过快引起的不良反应，又适合胃肠道生理现象，使患儿在最大程度上汲取营养，减少并发症的发生。肠内营养物质温度维持在38℃，喂养量由少渐多，营养液从白开水到5%葡萄糖过渡到母乳、配方奶等，间隔时间大于2-3小时。每次肠内营养前抽取胃液查看胃残余量，若胃残余量小于喂养总量的25%，则返还潴留，原量给足；若胃残余量占25-50%，则返还潴留，余量给足，如果下顿未改善，则停喂一次；若胃残余量>50%，则停喂一次，下个小时继续观察吸收情况。

2.3 并发症的预防

2.3.1 腹泻 腹泻是肠内营养较常见的并发症，该组患儿的发生率为9.38%。腹泻不但影响肠内营养的应用效果，而且增加护理工作量[5]。腹泻的发生率与肠内营养液的温度、营养液的浓度、婴幼儿是否对乳糖耐受等因素相关。当腹泻发生时，留取便标本，及时送检；准确记录大便的颜色、性状和量，准确记录患儿液体出入量，注意观察患儿皮肤的弹性及有无脱水表现。腹泻严重者，暂停肠内营养。便后及时给予温水清洗肛周，并涂氧化锌软膏，保持肛周皮肤的完整性。若患儿因乳糖不耐受引起腹泻，应及时更换脱乳糖奶粉。

2.3.2 恶心、呕吐 婴幼儿胃多呈水平胃，贲门较松弛且关闭作用差，故肠内营养后容易发生呕吐和溢奶。术后机械通气的不适易引起恶心呕吐。对于机械通气的患儿，将床头抬高15-20°，适当镇静，肠内营养前后1h内避免吸痰，减少刺激。

2.3.3 腹胀 腹胀可使膈肌抬高，影响肺换气功能，延长呼吸机使用时间。因此，应对腹胀予以高度重视。腹胀发生时，可给予胃肠减压、开塞露灌肠、肛管排气、温水袋热敷、腹部顺时针按摩等方法改善其症状。循环状态稳定时，尽早撤离呼吸机。

2.3.4 误吸 误吸是严重而危险的并发症。发生误吸时，应立即停止肠内营养，行肠胃减压，及时吸出气管插管内胃内容物，同时清理口鼻腔内分泌物，此时不应因血氧饱和度下降而进行呼吸囊膨肺治疗，以免胃内容物进入气道深部引起吸入性肺炎的发生，加重患儿病情变化。

3 小结

全麻体外循环术后由于体外转流、全身麻醉等原因可导致患儿胃肠功能障碍。要改善胃肠道功能障碍，除及时评估胃肠功能，给予相应处理外，主要是早期肠道内营养，以促进胃肠蠕动。在此期间，护理人员应掌握正确的肠内营养方法，预防并发症的发生，为提高手术成功率提供保障。

参考文献

丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册[M].上海：上海世界图书出版公司，2015：93-94

杨婷.先天性心脏病婴幼儿术后早期肠内营养支持的应用与护理[J].医药与保健，2014，（3）：119

陈多姿，程亚艳，魏敏，等.肠内营养开始时间对超低出生体重儿生长发育指标及消化功能的影响[J].护士进修杂志，2017，32（7）：585-588

秦海杰.ICU重症颅脑损伤患者行早期肠内营养支持对营养状况和并发症的影响[J].临床研究，2018，26（1）：25-26

Heidegger CP，Graf S，Perneger T，et al.The burden of diarrhea in the intensive care unit（ICU-BD）.A survey and observational study of the cargivers opinions and workload[J].Int J Nurs Stud，2016，59（3）：163-168.