脑脓肿微创穿刺2例分析

吴思平 尹远光 夏明远 吕明玮

【中图分类号】R632.5 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）20--01

患者1，男，60岁，约50天前无明显诱因出现头痛，以左侧明显，能忍受，呈持续性，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐，无意识丧失，无心慌、胸闷。至韩国仁荷大学综合医院就诊，头部CT检查示：“左颞占位”。平素身体状况一般。既往“颈部脂肪瘤、肺炎、高血压”病史。后体温升高，最高达38.5℃。复查颅脑MRI示：左侧颞叶及左侧侧脑室后角异常信号灶，脑脓肿有破入侧脑室可能。经给予抗炎、甘露醇脱水、预防癫痫等积极对症处理。20天后温度正常，40天后转入我院，在我院继续治疗11天后复查颅脑ct示脓肿成熟，中线明显偏移，行脑脓肿穿刺引流术治疗，抽出脓液约40ml。术后复查颅脑CT示脓肿大部分被引出，剩余少量脓液继续引流。术后7天颅脑CT示引流效果良好，脓肿几乎完全清除，拔除引流管，患者病情平稳后出院。45天后复查颅脑MRI，原脓肿处可见已闭合的脓肿壁

患者2，女，70岁，20天前出现右额顶枕脑出血，行穿刺引流术后，病情好转出院。1天前无明显诱因突发意识不清，无肢体抽搐，急症至我院就诊，颅脑CT示“右颞顶枕脑出血术后、右侧基底节区低密度，不除外梗死，右侧中颅窝改变”，为行进一步治疗收入我科。

平素一般健康状况一般。“宫颈癌Ⅲb期放化疗后术后”3年，因“甲状腺结节”行手术治疗，颅脑MRI示：右侧颞顶枕叶、丘脑可见不规则混杂信号影，最大横截面约7.2cm*3.2cm，周围见带状高信号，中线结构向左侧偏移，右侧颞顶枕叶病变边缘可见明显强化，右侧丘脑病灶呈片状强化。考虑为脑脓肿。入院后给予患者甘露醇及呋塞米脱水、奥美拉唑抑酸、神经节苷脂营养神经、补液等积极对症治疗。1月后复查颅脑MRI示脑脓肿范围较前有所增大，囊壁形成较好，局麻CT引导下行脑脓肿穿刺引流术，术中抽出黄色及红色混杂脓液约35ml，术后复查颅脑CT示大部分脓液已被引出，剩余少量脓液继续引流。患者引流术后引流管通畅，每日持续引出少量脓液，无发热，继续抗感染、补液等对症治疗。9天后复查颅脑CT示引流效果良好，几乎无脓液剩余，拔除脓肿腔引流。

讨论：

脑脓肿是严重的颅内感染性疾病，发病率为0.4/10万 ～ 0.9/10万（国外）。脑脓肿好发于中青年患者，男性多见，男女比例为（1.5～ 3.4）/1。多为细菌感染所致，外伤、手术及全身感染，或者存在基础疾病如免疫缺陷症，导致血脑屏障破坏。邻近部位感染占 50%，血源性感染占 33%，隐源性感染占33%。 脓肿壁形成前，主要以抗菌药物治疗为主，至脓肿壁形成期，且体温控制后手术治疗。

根据药敏结果选择敏感抗菌药物，抗炎疗程持续 6-8周。临床上，脑脓肿直径大于 2 cm 即有手术指征。脑脓肿的手术治疗最早可见于1752 年法国的S. F. Morand 报告的颞叶脑脓肿切除，随后出现脓肿钻孔穿刺引流術。随着影像学和立体定向技术的成熟，脓肿钻孔穿刺引流术广泛运用于神经外科。两种手术方式效果如何， 哪种方式好，一直存在争论！Ratnaike 等对开颅切除术与穿刺引流术的疗效进行比较，结果显示穿刺引流导致的平均病死率为 6.6%，而开颅切除术导致的平均病死率为 12.7%，两者之间差异有统计学意义。2012年Landriel等经多年数据比较， 认为开颅手术治疗和钻孔引流术的疗效无明显差别。但近年来回顾文献，以及结合我们的临床体会，此种情况已经发生了变化！

目前脑脓肿的手术治疗，已经由传统穿刺引流术发展至立体定向下穿刺引流术、神经导航引导下脓肿穿刺术、脑室镜辅助下脓肿抽吸术及超声引导下脓肿抽吸术。天津医大总医院1980-2014年间收治的共302例脑脓肿，死率已由1980-2001年的10.4%下降到2002-2014年的6.3%。重要原因之一为：利用立体定向脓肿穿刺使手术更为精确和安全，可选择合适的手术路径、避开重要功能区；同时在神经导航辅助下完成脓肿穿刺时，可以观察到传导束、功能区、脓肿周围及穿刺道上的动、静脉，降低颅内出血风险，增加手术安全性。

目前最佳策略

1. 脓肿形成早期：处于脑炎期的；位于脑干和重要功能区域的；直径<2cm 者，宜及早选用敏感、足量、足疗程的内科抗感染、降颅压等治疗。内科保守治疗无效，病情继续恶化者，则应及时转为外科治疗。

2.脓肿形成包膜者： a直径>2cm；包膜未完全形成者；位于重要区域；不能耐受手术者则首选立体定向脑脓肿穿刺排脓、持续抗菌药物冲洗、置管引流治疗。目前立体定向脑脓肿穿刺引流因其微创；并发症少而成为脑脓肿形成后的首选治疗方法；b位于非功能区；表浅；穿刺效果欠佳；脓肿壁厚；多房；能耐受手术者则应行手术切除病灶、清除脓肿；术前术后联合应用抗生素治疗。

4.脑脓肿采用外科治疗的同时，术前术后仍需积极的抗感染治疗，联合局部持续抗菌药物冲洗效果更优；

5.重视脑脓肿治疗的同时，积极查找原发病灶，及时予以处理。

小结：综合手术疗效、术后并发症、手术时间及住院时间，脑脓肿穿刺引流术具有简单快捷、微创、术后并发症少等优点，是脓肿形成后的首选治疗。最佳的穿刺时期为：脓肿包膜形成早期，太早脓肿未形成引流不畅，太晚脓壁增厚，术后不易塌陷。特别适合治疗难以承受较大手术及深部脑脓肿患者以及邻近或位于重要功能区域的治疗。

临床上治疗脑脓肿应根据患者具体情况选择手术方式，才能取得满意的疗效！