从痰瘀论治帕金森病

2018-01-19刘萍霍青

中国医药导报 2018年27期

刘萍霍青

[摘要] 帕金森病病机以虚为主，虚可生痰生瘀，故痰瘀为其重要病理因素。痰瘀为脏腑虚损的病理产物，痰瘀形成阻于经络，致肝风内动，脑髓、筋脉失养，出现运动障碍、肢体震颤等症。因虚生瘀，因瘀益虚，瘀浊不去，则虚损难补。故祛瘀化痰法在帕金森病的治疗中至关重要，临床治疗帕金森病应重视祛瘀化痰药的应用。

[关键词] 帕金森病；病机；痰瘀；病理因素；祛瘀化痰

[中图分类号] R277.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0135-04

[Abstract] The pathogenesis of Parkinson′s disease is deficiency， and viscera weak can produce the phlegm and blood stasis， so phlegm and blood stasis is the important pathologic factor. The phlegm and blood stasis is the pathological production of the viscera， and the phlegm and blood stasis are blocked in the meridians， the brain and muscles can't be nourished， then lead to movement disorder， body tremor and so on. Because of the deficiency， blood stasis appears， because of the blood stasis， the deficiency is more serious， if the blood stasis can't be moved， the deficiency is difficult to repair. Therefore， removing blood stasis and eliminating phlegm is very important in the treatment of Parkinson′s disease， and the application of removing blood stasis and eliminating phlegm medicine in treatment of Parkinson′s disease should be taken seriously in clinic.

[Key words] Parkinson′s disease； Pathogenesis； Phlegm and stasis； Pathological factors； Removing blood stasis and eliminating phlegm

帕金森病是临床常见的一种严重危害中老年人健康的神经系统退行性疾病，研究表明[1]，随着我国人口老龄化及日益严重的环境污染，其发病率逐年增高。帕金森病一旦发生，呈进展性加重，尚无药物可阻止病情进展，致残率高，其症状尤其是非运动症状严重影响患者的行为、精神、日常生活能力及生活质量[2]。至今，西医对症治疗仅能控制其部分运动症状，对其非运动症状几乎无效，且存在长期应用副作用大及药效减退等问题[3]。中医学对帕金森病的认识和治疗源远流长，历代医家对其多有阐述，积累了丰富的经验。现代研究表明[4]中药联合西药应用，可提高临床疗效，减少西药的毒副作用，延缓病程进展，尤其对帕金森病的非运动症状具有较好的改善作用。依据帕金森病的症状特点，中医学将其归为“振掉”“颤振”等范畴，病机以虚为主，虚则生痰生瘀，且帕金森病病程漫长，临床症状复杂纷繁，治疗起来极为困难，符合中医“顽病多痰”“久病多瘀”的特点，故痰瘀是其常见的病理因素。本文就痰瘀在帕金森病中的致病作用及祛瘀化痰法在临床中的应用进行探讨。

1 痰瘀阻络致帕金森病的理论渊源

中医古代文献中未明确提出帕金森病病名，但早在《黄帝内经》中已有震颤、强直、步态慌张等类似帕金森病的症状记载。《灵枢·邪客》曰“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节机关，不得屈伸，故拘挛也”，提出瘀血阻滞脉络可致肢体僵硬、不得屈伸。《素问·至真要大论》曰“诸痉项强，皆属于湿”，“痉”“强”为僵硬、强直之意，痰湿同类，认为痰湿阻滞为肢体僵硬、强直的重要原因。在《内经》的基础上，后世医家对颤证的病因病机进行了一定的研究。宋代《太平惠民和剂局方》一书中记载有“……或少力颤掉，血脉凝涩，肌肉顽痹，遍身疼痛，轉侧不利，筋脉拘挛，不得屈伸”“颤掉”“转侧不利”“拘挛”，与帕金森病症状类似，并指出血脉凝涩即瘀血可致颤掉。金元医家危亦林于《世医得效方》中曰“风痰壅盛，四体重著……或拘挛，麻痹颤掉”，其认为风痰阻滞于内，可致肢体重着、拘挛、震颤。后至明清时期，对颤证的研究进入高峰期，对其病因病机进行了深入探讨。明代孙一奎认为颤振与痰火、肾虚有关，其在《赤水玄珠》中提出颤振病机为“上实下虚，实为痰火，虚则肾亏”。明代汪机认为颤证为痰火阻滞、气血不能濡养筋脉所致，其在《医学原理》中曰“有因痰火塞窒经隧，有气血不能引导，血与津液无以荣养筋脉”。清代赵献可认为风邪挟痰阻于脉络，络脉不畅可出现震颤等类似帕金森病的症状。清代张璐亦指出痰湿结滞于中为颤振的重要发病原因之一。以上论述均指出痰瘀阻络为帕金森病的重要病理机制，痰浊、瘀血阻于脉络，阻滞气机，气血运行不畅，筋脉骨节失其濡养，则会出现肢体僵硬，筋脉拘挛、震颤等症。

痰浊、瘀血虽是帕金森病单独的致病因素，但二者常相兼为患，所谓“痰挟瘀血，遂成窠囊”。中医理论认为，精微物质滞留体内日久则为痰为瘀，为五脏虚损不能运化的结果。从现代医学看，细胞的结构或功能发生异常，产生有形的病理性产物，如破损的细胞器、异常聚集的蛋白质、神经递质的紊乱，皆属于中医中的痰浊瘀血之邪。帕金森病中路易小体的形成即是蛋白代谢的异常，错误折叠的α-突触核蛋白大量堆积形成了路易小体，导致线粒体功能障碍和氧化应激，激活小胶质细胞，引发免疫炎性反应，局部缺血缺氧，血流障碍，最终导致多巴胺神经元的死亡，此与中医痰瘀证的现代生物学研究相一致[5-6]。因此将痰瘀阻络认为是帕金森病的重要发病机制，不仅有古代文献的支持，亦与现代研究帕金森病的局部病理表现相一致。

2 帕金森病责之本虚，诸虚皆可生痰瘀

帕金森病多发于中老年人，随着年龄的增长，肾气渐衰，肾为五脏阴阳之根本，肾虚则各个脏腑的生理功能皆会衰退，运化不足，累及气血阴阳出现亏虚。帕金森病发病以虚为本，而以肝、脾、肾及气、血、阴、阳的亏虚为主[7]。诸虚动力不足，无力推动津血运行、化生，血与津液的运行失常，致痰瘀形成。痰瘀形成后会进一步加重诸脏气血亏损，因虚致瘀，因瘀益虚，虚实夹杂，病情缠绵难愈。

肾为元气之根，气血运行的动力在于肾气的推动，肾精亏虚，元气不足，津血运行无力，停而为痰为瘀。精少不能化血，五脏六腑不得濡养，血脉滞涩，津亏血枯而成瘀。脾肾亏虚，气血化生无源，气血亏虚，血行不畅而为瘀；脾肾亏虚，津液不归正化，代谢失常，停留体内则为痰。脾虚精微物质不化，瘀积体内则为痰瘀。肾虚不能滋养肝血，肝之阴血亏虚，疏泄失常，气机不畅，津血不行而为痰瘀。肾为阴阳之根本，脾为气血生化之源，脾肾既虚，则气血阴阳俱虚。气虚推动无力，则血与津液不能正常运行输布，气虚则血瘀痰凝。阳虚为气虚之甚，血得温则行，津得温则化，阳气虚衰，无力温煦、推动，津血运行迟缓，最终成为痰瘀。阴血对脏腑、经脉有濡养的作用，阴血不足，津液虚少，血液浓缩，脉道滞涩，血行不利而为瘀。故帕金森病虽以虚为主，但诸虚皆可生痰瘀，痰瘀阻络是帕金森病发生发展的重要病机之一。

3 痰瘀阻滞，可致肝风内动

帕金森病之颤、痉、强皆为风动之象，风为“肝本木气所化”，多责之于肝的功能失调，临床称之为肝风内动，“诸风掉眩，皆属于肝”，故历代医家多从肝风治疗本病。瘀血和内风的产生密切相关，瘀血生风的理论由来已久。《素问·调经论》即有血行不畅、经络痹阻、筋脉失养而致内风的描述，朱丹溪认为中风证为瘀血、痰热所致，虞抟、杨仁斋等分则别提出“血瘀致眩”和“瘀滞不行，皆能眩晕”的论点。何绍奇[8]明确提出了“血瘀生风”的概念，认为其主要表现为手足颤动，屈伸不利。刘昭纯等[9]则进一步发展了“瘀血生风”的理论，认为其是帕金森病的重要病理机制之一。以上论述皆说明了瘀血是导致风气内动的重要病理因素，其根本病机在于瘀血阻塞经络，脑髓失充，筋脉失润而动风。《千金要方·风眩》中云：“痰热相感而动风。”朱丹溪认为“半身不遂，大率多痰”，痰可致中风。《丹溪心法·中风》中亦有“湿土生痰，痰生热，热生风”之谓。以上论述皆提示痰浊和内风的产生密切相关，痰浊能够导致风气内动[10]。肝风内动，风木乘克脾土，脾虚不能运化津液而成痰，痰形成后与风兼夹为患，或痰浊内蕴，郁而化热，热而生风，风火痰热阻于经络，遂发震颤。现代研究发现，帕金森病患者虽多以震颤为主要表现，但运动迟缓、活动笨拙是其诊断标准，若仅有震颤则不能诊断为帕金森病。因此肝风为本病之标，并不是主要病机，痰瘀内阻，致肢体僵硬、屈伸不利为其主要病机之一。

4 痰瘀阻滞，可致脑髓、筋脉失养

《素问·痿论》曰“宗筋束骨而利机关也”，筋脉为肝之所主，喜柔不喜刚，分布广泛，维络周身，约束骨骼，滑利关节，在人体运动中起重要作用。脑为人身之主宰，人体的一切思维知觉运动皆由脑所主。脑高居于上，自脑发出的脑气筋遍布全身，与脑共同主持人体感觉运动等活动[11]。帕金森病主症为运动笨拙、迟缓、肢体拘挛、屈伸不利，且现代研究发现其主要病理表现为中脑黑质的病变，故其病位在于脑与筋脉。筋禀肝气而为用，赖于肝血的濡养。脑为髓海，肾主骨生髓，脑髓赖于肾精充养。脑髓、筋脉得肾精、肝血濡养，则脑之功能正常，伎巧可出[12]，筋脉柔和，肢体柔软而不僵硬，则运动自如，轻劲有力。

痰瘀是肝肾亏虚、五脏虚损的病理产物，痰瘀形成后阻于肢体、筋脉、脑络。脑络受阻，肝肾之精及气血难以上达，脑髓不得濡养，其主司运动、思维、神志功能失常，则会出现肢体震颤、运动笨拙、迟缓、表情呆滞、反应迟钝等表现。痰瘀阻于体内，经络不通，筋脉不得肝之气血濡养，则会出现拘挛、僵硬、震颤的症状。同时肝肾两脏亦需气血源源不断的供给，才能保持其精血的充足，痰瘀阻滞于内，气血不能归于肝肾，肝肾亏虚，即使应用大量滋补肝肾之品，亦难化为气血精微补养肝肾，所谓“瘀浊不去，新血难生”，甚至滋腻之品可能加重气滞，致痰瘀益重。因此帕金森病虽以肝肾亏虚为发病基础，但痰瘀为其关键病理因素，痰瘀不除，肝肾精血难补，脑髓、筋脉不得濡养，则震颤、拘挛、运动迟缓笨拙之症难除。

5 痰瘀阻络致帕金森病的临床研究

帕金森病的震颤为固定位置的震颤，肌强直为锥体外系齿轮样肌张力增高，同时可引起关节运动困难、迟缓，随意运动减少。此外患者常见顽固性的麻木、疼痛，思维意识失常，出现抑郁、焦虑、反应迟钝、记忆减弱，甚则愚笨呆傻之症，同时多见自主神经功能紊乱，出现口角流涎、口中黏腻、头晕、嗜睡等症，兼见面色晦暗，恶心纳差，舌质紫黯苔厚腻、脉弦涩，这皆为中医中痰瘀阻络的表现。帕金森病发病机制复杂，且随着病情进展，其临床症状愈加繁多，目前关于其证型分布的研究较多，各家观点各不相同，尚无统一的辨证分型。《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》及《中医内科学》中均提到了痰瘀致病的证型。盛慧敏等[13]对帕金森病证候的现代文献进行分析，结果显示痰湿阻络型及血瘀阻络型的出现频次仅次于肝肾阴虚型及气血两虚型。杨宁等[14]对300例帕金森病患者病机证素分布规律进行分析，认为肝肾阴虚是该病发生的病理基础，风痰瘀阻为中心病理环节，疾病的早、中、晚期皆可见到风、痰、瘀之象。黄健庭[15]对僵直少动型帕金森病患者进行研究，认为其证候类型主要分脾肾气虚、水湿瘀阻型、肝肾阴血亏虚、瘀血阻络型、脾肾阳虚、痰湿瘀阻型，病性要素以痰湿、血瘀、气虚、阳虚为主。罗瑞静等[16]通过对帕金森病古今文献的分析，认为其病性要素虛以阴虚、气虚、血虚为主，实则以风、痰、瘀为主。张永超等[17]以“虚气留滞”论述帕金森病的病因病机，虚气为诸气亏损、肝肾亏虚，留滞为气滞、痰浊、瘀血、内风毒损。霍青等[18]认为肝肾亏虚、痰瘀阻络为帕金森病的重要发病机制，且痰瘀阻络型出现的频次仅次于肝肾阴虚型。帕金森病为老年性疾病，《中医老年病学》提出“老年病病机特点除多虚，多脏受损外，多痰、多瘀、多风是使老年病病机复杂多变的重要原因，也是老年病虚实夹杂的病机变化中的重要方面”。由此可见，尽管帕金森病有不同的临床分型，但痰瘀阻络是其重要的发病类型，痰瘀互结是帕金森病发生、发展和加重的重要根源，是本病的病机核心之一。

6 祛瘀化痰法治疗帕金森病的临床应用

《金匮要略》中治疗手足颤掉之方剂再甦丹即以活血化瘀药为主，孙思邈以三石泽兰丸通血脉、熄肝风，李中梓认为“治风先治血，血行风自灭”，《医学入门》中以活血通经汤治疗手足挛急之颤证，皆提出了活血化瘀法可治疗颤证。《顾氏医案》提出了“化痰熄风”法治疗内风挟痰证，《医学纲目》中以治痰茯苓丸治人常抽掣战掉，至于盏物不举，《证治准绳·杂病》中以导痰汤夹竹沥治颤振因痰而作者，此皆以化痰祛风法而治颤。由于痰瘀内阻是促进病情发展变化的中心环节，因此祛瘀化痰法应为贯穿本病治疗始末的治疗大法。痰瘀得除，血行畅通，内风自灭，脑髓、筋脉得以濡养，脑髓充盈，筋脉柔和，则风熄颤止，肢体运动灵活自如。

痰瘀可致衰老，早在《内经》中即有“五脏不坚”“脉不通”不能尽天年的论述，所谓脉不通即为内生痰瘀所致。衰老是帕金森病的重要发病因素，帕金森发病机制中异常蛋白质的聚集、氧化应激、细胞凋亡亦是衰老的表现，考虑帕金森病的发病机制说明帕金森病患者多有痰瘀的表现。现代研究表明[19]，祛瘀化痰中药可通过调控细胞自噬、促进异常聚集蛋白质的降解、抗氧化应激、抗凋亡等作用发挥神经保护作用从而延缓衰老，因此在帕金森病的治疗中应重视祛瘀化痰法的应用。

有研究[13]对帕金森病所用方剂的治法进行分析，结果显示化痰散结法和活血化瘀法方剂的应用仅次于滋补肝肾法。霍青等[20-22]、庞可心[23]认为肝肾亏虚、痰瘀阻络为帕金森病的主要病机，以水木和宁方结合西药治疗，可较好地改善患者的僵直、震颤等运动症状及抑郁、失眠、便秘等多种非运动症状，且可减少西药的用量，缓解西药的不良反应。解冰川等[24]发现补肾祛瘀化痰之补肾益脑方能降低帕金森病患者血清白细胞介素-1β、白细胞介素-6、丙二醛水平，升高超氧化物歧化酶水平，具有抗氧化应激、减轻炎性反应的作用。石菖蒲主要成分β-细辛醚对帕金森病模型大鼠脑部多巴胺神经元具有保护作用，可提高脑部多巴胺及酪氨酸羟化酶的含量，其作用可能是通过JNK/Bcl-2通路抑制自噬、促进中脑α-突触核蛋白的降解、升高酪氨酸羟化酶的表达、调节神经递质含量实现的[25]。白芍为治疗帕金森病的常用药物，其主要成分芍药苷可同时上调自噬和泛素蛋白酶体途径，促进α-突触核蛋白的降解，减轻氧化应激反应，增强细胞活力，从而发挥对PC12细胞的神经保护作用[26]。涤痰汤可通过调控凋亡相关基因Bcl-2和Bax的表达，发挥抗凋亡作用，减少多巴胺能神经元的丢失，从而发挥其治疗帕金森病的作用[27]。大量临床及实验研究显示，从痰瘀论治帕金森病，运用祛瘀化痰中药改善帕金森病中医证候，取得了良好的疗效。

7 小结

综上所述，痰瘀贯穿帕金森病发生、发展的各个阶段，疾病初期，本虚之象并不突出，痰瘀等标实为主要的病理因素，疾病后期或年老体弱者，本虚之象逐渐明显，虚实夹杂而致病情缠绵，渐进加重。痰瘀既是脏腑亏虚的病理产物，又是引起肢体拘挛、震颤，运动迟缓、笨拙的重要因素，痰瘀阻络为发病的重要环节。治疗帕金森病在补益脏腑亏虚的同时重视祛瘀化痰之法可以取得更好的临床疗效，不仅可以改善患者的运动症状，还可以改善患者的非运动症状。临床应用祛瘀化痰药治疗帕金森病亦有较强的药理学证据支持。因此临床应重视痰瘀在帕金森病中的致病作用及祛瘀化痰法的应用。

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