郑梅生从脾论治病毒性心肌炎经验探析

2018-01-19邹静郑梅生

中国医药导报 2018年27期

邹静郑梅生

[摘要] 病毒性心肌炎是病毒感染引起的局限性或弥漫性心肌炎性病变。中医药在该病诊治上取得了一定疗效。脾胃为后天之本，脾胃功能失调，导致正气不足、毒邪侵犯，聚而成痰浊、水饮等病理产物，影响机体气血阴阳而发病，故根源在于脾胃失调。郑梅生教授在整体论治的基础上，从脾论治，辨证施治始终注重调理脾胃、培补脾土、补益元气。本文对此进行了详细的理论分析，同时结合临证分期、分型、医案，分别阐述了郑教授从脾论治病毒性心肌炎的经验总结，为中医药诊治病毒性心肌炎提供新的思路与方法。

[关键词] 郑梅生；从脾论治；病毒性心肌炎；经验；医案

[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0122-05

[Abstract] Viral myocarditis refers to localized or diffusive myocardial inflammation inducd by virus infection. Traditional Chinese medicine has achieved certain curative effect in the diagnosis and treatment of this disease. Spleen and stomach are acquired foundation. The dysfunction of spleen and stomach leads to deficiency of vital qi， invasion of pathogenic factors， accumulation of sputum， turbid water and other pathological products， which affects the body′s qi， blood， yin and yang， thus the root is the disorder of spleen and stomach. On the basis of holistic treatment， professor Zheng Meisheng always pays attention to regulating spleen and stomach， invigorating the spleen， and benefiting primordial qi during the process of treatment based on syndrome differentiation. This paper makes a detailed theoretical analysis， and expounds professor Zheng′s experience of treating viral myocarditis from spleen according to clinical stage， classification and medical case， to provide new ideas and methods for the diagnosis and treatment of viral myocarditis by traditional Chinese medicine.

[Key words] Zheng Meisheng； Treatment from spleen； Viral myocarditis； Experience； Medical cases

病毒性心肌炎是一种临床常见病，好发于青年人和中年人，主要是由多种病毒尤其是柯萨奇B组病毒引起的局限性或弥漫性心肌炎性病变，具体发病机制尚不明確[1]，其发病率、病死率日益增高，严重威胁人类的健康和生命。中医学虽无本病明确记载，但古今学者多认为本病可归属“厥证”“心悸”“胸痹”“喘证”等范畴。多因素体羸弱、杂感毒邪、正不胜邪、毒邪侵心而发病[2]。

郑梅生是全国名老中医传承工作室指导老师，安徽省学术带头人，从医五十载，深谙典籍，博采众长，学贯古今，对于心系病证辨治见术尤为突出。学术上推崇李东垣脾胃学说，临证注重整体观，善用补土培土法治疗心系病证。笔者有幸跟郑教授侍诊，受益匪浅。现将郑教授辨治病毒性心肌炎的经验整理如下：

1 郑教授从脾论治的理论基础

1.1 正衰邪盛、邪乘虚而入，后天脾胃失调为关键

郑教授认为，本病病位虽在心，与脾胃密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能失调，久之素体虚弱、正气不足、温热邪毒、由表或口鼻而乘虚入里，复又伤及心脾，母子互为影响，气血阴阳失调而致痰浊、水饮、瘀血等病理产物，郁久而发病。《素问·平热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”脾胃为气机升降的枢纽，脾为土脏，土者生万物，位居中焦，主受纳运化水谷精微，化生气血，以滋养其余四脏。李东垣论“人以胃气为本”“内伤脾胃，百病由生”。《素问·经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。”五脏之中，心属火，脾属土，心脾又为母子，经气互通，互为影响，关系最为密切，生理相息，病理也是常常相互影响[3]。

1.2 心脾失调、痰瘀互结，凝滞于心脉而致病

郑教授认为本病病机在于本虚标实，因虚致实、虚实夹杂，根源在于脾胃失调而致的气虚。脾失健运，则气血生化乏源。津液赖气散布周身，气虚则无力推动津液输布，聚而成痰浊、水饮。气为血帅，心气不足、心阳不振而无力鼓动血脉，血行瘀阻而成瘀血。血液化生不足则心失所养，不能上荣，而致心悸、怔忡，甚则晕厥。故痰浊、水饮、瘀血等病理产物是本病的重要因素，痰瘀互结、心脉不通、气血凝滞而发病，脾为生痰之源，故心脾功能失调为本病之根本。

2 现代医学观点

现代研究表明[4]，病毒性心肌炎是由于嗜心肌病毒直接损伤心肌细胞、激活自身免疫系统而发生的免疫反应。简单说，其发病机制主要源于病毒诱发的免疫反应，起初固有免疫应答以抑制病毒的复制为目的，但持续的免疫反应也激活了以T细胞为主的适应性免疫应答，被感染的心肌细胞因暴露自身抗原与T细胞产生交叉反应而被破坏。在这一过程中，活化的CD4+T细胞不仅自身引发心肌炎症的产生，还促使B细胞的克隆增殖、抗体释放以及CD8+T细胞的活化，加重免疫反应对心肌的损害[5-6]。总结来说，一方面此免疫反应通过激活免疫系统、清除病毒损伤了心肌细胞本身，对于轻型的病毒感染，绝大多数心肌组织尚可保存下来，因此，大部分病毒性心肌炎是具有自限性的。另一方面，此种免疫反应过度激活引起慢性炎性反应，使得心肌组织中补体和免疫球蛋白沉积，导致心肌损伤、心肌重塑、心脏传导系统不可逆损伤等，表现为一定程度的心脏扩大、心功能减退、心律失常或心电图持续异常，慢性患者可以演变为心肌病[7]。也就是说机体的自身免疫功能在整个发病过程起着举足轻重的作用，与郑教授“从脾论治”顾护后天之本不谋而合。

3 临证心得

脾主运化、升清降浊，为一身气机之枢纽。脾旺则四脏气机通达，气血调和，真气内充，病去正安。李东垣认为“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤而后能滋养元气。若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦未能充，而诸病之由生也”。脾胃与心脏密切相关，脾胃经脉和心脏直接相联系，经脉上通于心。脾之支脉注心中，胃之大络出于左乳下，足阳明之经上通于心，足太阴之经散于胸中，手太阳小肠络抵胃属小肠，经络的连属是脾胃与心息息相关的基础。郑教授在临床诊疗中，根据疾病进展的不同阶段、不同分型，辨证施治始终注重调理脾胃、培补脾土、补益元气，因地因人因时治宜，在整体论治的基础上，顾护后天之本。

3.1 调理脾胃为根本，分期而治，既病防变

起病初期多以邪正相争、正虚邪胜为主，正不敌邪、气血亏耗，邪毒乘机侵犯肺卫，又内舍于心，心脉痹阻，症见胸闷、心悸、出汗、发热、咳嗽、恶心、呕吐、舌淡、苔薄白或薄黄、脉滑数或促。此时，世人多用寒凉、苦寒之药清热解毒以祛邪，然正气已亏、苦寒之物又灼伤脾胃阴阳，脾胃健运失司，津液不能舒布，助长痰饮、水湿，痰湿郁久化热伤及气阴，则五脏六腑功能失调，病邪入里则病进。郑教授注重扶正，然不拘泥，从脾胃着手，补脾健脾、扶正祛邪，结合江南之地多潮湿且喜食辛辣之品，素体多痰湿、脾胃多亏虚的特点，祛邪多用辛凉解表、不伤正之轻品，调节并维持了机体阴阳平衡以清除内邪，避免“闭门留寇”。

如若治不得法或正气亏耗，邪毒仍未去除，病情可发展至恢复期及迁延期。如刘吉人《伏邪新书》理论“初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪”。病久迁延，脾阳虚耗，脾气亏虚，水湿不化，痰浊、水饮、瘀血形成，凝滞心脉，主见心系病，表现为心悸、胸闷、气喘，动辄喘闷加重，纳差、乏力，或伴畏寒、肢冷、面色不荣、小便清溏、舌淡苔白腻、脉沉细阳虚之证，或伴五心烦热、潮热盗汗、舌淡苔少或薄、脉细弱阴虚火热上炎之证。此期郑教授更加重视调理脾胃，正气亏虚、病邪入里，痰瘀病理产物形成，均责之脾胃，运化水谷精微失司，津液不能输布五脏六腑，集聚为痰湿、瘀血。故此阶段治疗应重在健运脾胃、益气以化湿行水消瘀，水湿得化，瘀血得祛，气血津液得以疏布，诸症方得解，邪去正安。

针对本病缓解期以及预防，郑教授特别提出综合调理、顾护脾胃之气的重要性。《金匮要略》云“脾旺则四季不受邪”“有胃气则生，无胃气则死”。通过中医四季养生、综合调理，锻炼机体的抗病能力。《素问·上古天真论》说“其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”。调摄精神、适当锻炼、增强体质，起居规律也是提高正气抗邪的关键。同时强调“调脾胃以安五脏”，但不同于急性期、恢复期或迁延期，此期郑教授常常减少用药石之物，仅以四君子汤方或一味黄芪长期服用。

3.2 脾胃调理贯穿始终，辨证论治，灵活运用

郑教授在临證常以四君子汤、参苓白术散灵活加减。疾病初期，兼肺热者，加用鱼腥草、黄芩、连翘、桑叶、柴胡等清热解毒、辛凉透表之轻品；兼肺津亏虚咳嗽者，加用浙贝母、桔梗、杏仁、杷叶等以清肺润肺；病进，兼痰瘀痹阻心脉致胸闷、胸痛、呕吐者，加瓜蒌、半夏、陈皮、延胡索、川芎、苏木等化瘀行水，宽胸理气；素体阴虚重者，加用知母、麦冬、生地、丹皮、鳖甲等养阴清热；素体血气不足、血不养心者加用当归、大枣、酸枣仁、柏子仁补脾以扶心气，益气养血宁心。其他症状亦随之加减。体现了中医整体观、辨证论治的基本要义。

3.2.1 治脾胃与清热解毒并用本病者素体多虚弱，后天不足，脾胃素虚，五脏六腑、气血津液无以化源，气血阴阳失调，极易外感毒邪。《温热论》有云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”毒邪首犯肺卫，正气不足，外邪则易盘踞体内久散不去而酿生热邪，肺经郁热，温毒浸淫及心，温毒消灼津耗气而发病。治疗当标本兼顾，脾肺母子之脏，调理脾胃以“培土生金”，与清热解毒合用，使之祛邪不伤正。江南潮湿之地痰湿较重，郑教授喜用参苓白术散着以甘寒微苦之品，中病即止，避免伤及脾胃。常用金银花、连翘、野菊花、鱼腥草、金荞麦等，热甚者，加以黄芩、山栀子。

3.2.2 治脾胃与化痰行气并用疾病中期，正不敌邪，温热毒邪难去，郁久伤及心脉。心属火、脾属土，母病及子，伤及脾阳，脾运失健，升降失调，饮食不能化生精微，聚湿为痰饮，痰浊痹阻于心。明代李中梓《医宗必读》中说：“脾为生痰之源。”治宜健脾化湿、行气利水。郑教授延用参苓白术散益气健脾化湿，妙用理气之品，行气化痰、调畅中焦，使之脾胃升降有序、正气得出。常选用枳壳行气而不破气，陈皮、白术、半夏等理气健脾以化痰湿。

3.2.3 治脾胃与活血化瘀并用随着疾病进展，湿在体内蓄积，脾气更加亏耗，气虚无以助心行血，气血运行更为不畅而造成心脉瘀阻、瘀毒交结则胸痹不宣。若热毒伤络，血热妄行外溢而致瘀。王清任《医林改错》云：“温毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。是毒邪伤络，血溢成瘀热毒内壅，络气阻遏。”当以健脾益气、活血化瘀止痛之法。郑教授常用四君子汤化裁，合用三七、川芎、黄芪、丹参，取三七化瘀不伤正，止血不流瘀，配以黄芪助脾益气、行气化瘀以止痛，标本兼治。血瘀重者，再加川芎、丹参其性平和，通行气血，血行则积自行。

3.2.4 治脾胃与振奋心阳并用病至中后期，久病耗伤气血，气虚及阳则阳气虚损，心脾阳虚不能温通脉气。张伯臾言：“温邪时毒，伤人阴血津液为其常，阳气耗损为其变。”心为阳脏而主阳气，以阳为用，心气虚日久导致心阳虚，心阳不振则下生水湿之气，症见心动悸、胸闷。《证治准绳》说：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也，气虚者由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸，血虚者亦然。”宜以健脾益气温阳为治则。此行病症，郑教授多用四君子汤为基础，佐以干姜，取其入脾胃，温中散寒、健运脾阳，又入心经，温阳通脉、回阳散寒。阳虚甚者，加入肉桂补火以助阳，然毕竟为辛甘大热之品，用量并不大。

3.2.5 治脾胃与宁心安神并用久病耗伤气血，心脾两虚，脾不生血、心失所养，不能藏神，故神不安，志不宁。《灵枢·邪客》曰：“心藏神，为五脏六腑之大主。”《景岳全书》说：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”治当健脾养心安神。郑教授在四君子汤方中加用养心安神之药，常用酸枣仁、首乌藤，二药入心肝经，养心安神又益肝血养阴，气血阴阳得以兼顾。

3.2.6 治脾胃与滋阴补肾并用久病耗气加之后天失养，《慎斋遗书》中“诸病不愈，寻到脾胃而愈者颇多”。盖脾为后天之本，脾气得安，五脏受荫，脾气虚弱，将百病丛生。五脏之火、邪热久留化火不仅耗伤五脏之阴，日久终耗肾阴，肾阴亏虚、肾阳失制，相火亢盛致阴虚内热，《景岳全书》曰：“治脾胃以安五脏。”治法宜补脾气、益肾气、养心阴。郑教授以四君子汤化裁，阴虚甚者，妙用甘寒之墨旱莲、女贞子滋补肾阴除虚热，而非清虚热苦寒伤脾胃之物。偏肾虚火热者，以怀牛膝引火下行、补益肝肾。

3.3 结合现代医学

目前西医对病毒性心肌炎的治疗缺乏有效而特異的药物和方法，重在综合治疗，包括合理休息、营养心肌、抗心律失常、抗感染和其他对症处理等。中医中药在西医治疗基础上，辨证施治，无论是在协同抗病毒、调节免疫、保护正常心肌及改善心律失常等诸多方面都取得了较好效果。彭磊等[8]在中西医结合治疗病毒性心肌炎临床研究中也证实中西医结合治疗病毒性心肌炎效果显著，安全可靠。

现代药理研究表明，中药治疗病毒性心肌炎的疗效显著，许多中药提取物或中药有效成分抗柯萨奇病毒B组的研究逐渐增多[9]。中药具有保护心肌、抑制病毒复制和免疫治疗等作用[10]，在急性发作及长期预后中具有独特的治疗优势。人参、白术、黄芪均有调节胃肠运动、增强和调节机体免疫的功能。人参中含有人参皂苷、多糖等多种成分，具有强心、抗心肌缺血、扩张血管和调节血压作用。实验研究表明，在心肌缺血再灌注前给予人参皂苷Rb1或Re可使心肌细胞的凋亡显著减少[11]。白术有明显、持久的利尿作用等[12]。黄芪中有黄芪皂苷类、多糖类和多种人体必需的微量元素，能显著提高免疫系统中自然杀伤细胞功能，有利于炎症的恢复；增加巨噬细胞的数量与吞噬功能，促进病毒及毒素的清除[13]。劳慧敏等[14]通过关联规则对收集的病毒性心肌炎中医处方进行挖掘分析后指出常用的核心药对有丹参-黄芪、甘草-黄芪、丹参-甘草、甘草-麦冬等，从核心药对可以看出，无论如何配伍应用，均充分体现了补气扶正的重要性。国家“九·五”科技攻关课题协作组进行了临床研究，将1156例急性病毒性心炎患者随机分为两组：对照组用西药常规治疗，治疗组在西药常规治疗基础上加用黄芪注射液，结果显示治疗组临床疗效、心电图疗效及左心射血分数的改善均明显优于对照组[15]。大量实验研究和临床观察证明，单味中药和复方验方在治疗病毒性心肌炎方面有一定效果[16-19]。

李洁等[20]提出中医在治疗疾病时的独特角度与经验是西医学、转化医学等方面所不能体现的，诸如陈水龄等[21]认为心肝在经络、生理、病理等方面联系密切并从心肝论治病毒性心肌；吴伟教授用“治未病”的思路以“治其未生、未发、未传、未变、未复”理念贯穿整个于病毒性心肌炎的防治[22]；孙永辉等[23]从脉络学说论治等，均体现了在巧妙合理的运用中医理论指导下恰到好处的使用中药，对于病毒性心肌炎的治疗效果显著，其作用机制、药理功效也逐渐被大量临床试验和动物实验所证实。

4 验案举隅

患者，女，38岁，2018年3月就诊于安徽省芜湖市中医医院（以下简称“我院”）。主诉：感冒后胸闷、气短伴纳差1个月加重1周。现病史：患者1个月前因感冒后出现胸闷、气短，未重视，此后反复发作，活动加重，伴乏力、纳差，1周前再加重，严重时有心前区刺痛，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，遂就诊于我院。既往有“病毒性心肌炎”3年余。症见：神清，精神差，常叹息，喜哭易怒，面色萎黄，畏寒怕冷、四肢稍冷，纳差，夜眠差，二便尚调，舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细。辅检：心电图示窦性心律，胸前导联ST段明显压低，弓背向下，T波倒置。心肌酶谱正常范围。心脏彩超及冠脉CTA均未见明显异常。郑教授认为，本病当属胸痹，证属气血亏虚、痰湿痹阻心脉，治法补脾益气、健脾化湿、养心安神。方药：党参10 g、茯苓15 g、白术10 g、甘草9 g、黄芪15 g、柴胡9 g、薏仁10 g、扁豆10 g、茯神10 g、山药9 g、五味子9 g。上药连服14付，水煎服，2次/d，早晚分服。二诊：2018年4月。症见：神清，精神可，情绪稳定，面色红润，胸闷、畏寒明显改善，饮食可，夜眠有所改善，活动后时有气短，舌淡苔白滑，脉沉细。复查心电图ST段较前明显回落之基线水平，T波正常。上方去柴胡，加酸枣仁25 g，煅龙牡各15 g。14剂后三诊：胸闷、气短消失，活动自如，精神好。治疗期间常规服用辅酶Q10、曲美他嗪药物。随诊至今，症状未发，临床治愈。

5 结语

总之，随着近年来病毒性心肌炎患者的日益增多，发病年龄、病情均轻重不一，严重影响了患者的生活质量，中医药治疗本病效果显著，具有很大的优势。郑梅生教授从医五十载，授诊患者众多，总结提出从脾论治理念，贯穿于本病的各个阶段，灵活应用于本病的各种证型，无论从未病先防、既病防变等角度顾护后天之根本均可使患者最大受益，临床疗效显著。此外，郑教授更是注重调摄精神、适当锻炼、增强体质等养生之法，与赵述强等[24]现代医者观点相似，注重“未病先防”，认为应根据自己的身体状况，选择合适的运动项目，根据自身情况选择适当的中医摄身调理方法，练习强度、密度、时间、频率、时机需要合理，从而帮助疾病转归和预后，与从脾论治异曲同工。

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