发散式体外冲击波与传统方式治疗跖筋膜炎的效果比较

颜世昌 王鑫强 成婷婷

[摘要] 目的 觀察发散式体外冲击波治疗跖筋膜炎的临床效果是否优于传统方式。 方法 将2016年7月～2017年3月在南京明基医院骨科门诊连续治疗的符合纳入标准的60例患者依照随机数字表法随机分为冲击波治疗组和传统治疗组（对照组），每组30例。冲击波组采用发散式冲击波治疗，冲击波压强2.5～4.0 bar，每次治疗2000次冲击，每周1次，共3次。对照组外敷氟比洛芬巴布膏联合跖筋膜拉伸锻炼。比较两组治疗前、治疗后1、4、12、24周的视觉模拟评分（VAS），治疗前和末次随访时美国足踝外科协会（AOFAS）足功能评分，并比较两组治疗结束后24周的优良率。 结果 在治疗结束后1、4、12、24周时冲击波组VAS评分均低于对照组，且差异有统计学意义（P < 0.05）。在治疗结束24周后冲击波组功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。冲击波组整体优良率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 两种治疗方式对跖筋膜炎的疼痛及功能改善均有效果，但发散式体外冲击波治疗跖筋膜炎的效果优于外用非甾体镇痛药联合跖筋膜拉伸训练的传统治疗方式，是一种治疗跖筋膜炎的新选择。

[关键词] 发散式体外冲击波；跖筋膜炎；视觉模拟评分

[中图分类号] R686 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0066-04

[Abstract] Objective To observe whether the clinical effect of radial extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis is better than conventional treatment therapy. Methods A total of 60 patients underwent treatment continuously from July 2016 to March 2017 were included in this study. All patients were randomly divided into radial extracorporeal shock wave group and traditional treatment group （control group）， with 30 cases in each group. Patients in radial extracorporeal shock wave group underwent radial extracorporeal shock wave， with pressure of 2.5-4.0 bar， 2000 impacts each time， one time per week and 3 times totally. The control group was treated with topical solution for Flurbiprofen Cataplasms combined with plantar fascia stretching exercise. The visual analogue scale （VAS） of the two groups was compared before treatment， and 1， 4， 12 and 24 weeks after treatment. The AOFAS scores before treatment and at the end of follow-up were compared between the two groups. The overall superior rate were compared between the two groups after treatment for 24 weeks. Results The VAS scores in the shock wave group were all lower than those in the control group after treatment for 1， 4， 12， and 24 weeks， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The function score of shock wave group was higher than that of the control group at 24 weeks′ follow-up， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment for 24 weeks， the overall superior rate of the shock wave group was also higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Both therapies can reduce pain and improve the ankle functions for plantar fasciitis patients， but the effect of radial extracorporeal shock wave is significantly better than the traditional treatment of non steroidal anti-inflammatory drugs combined with plantar fascia stretching training， is a new choice for the treatment of plantar fasciitis.

[Key words] Radial extracorporeal shock wave； Plantar fasciopathy； Visual analogue scale

跖筋膜炎是一种足底的无菌性炎症，又称之为足底筋膜炎，典型表现为足跟疼痛，严重时站立甚或休息也有疼痛感[1-2]，疼痛位置通常较固定，绝大多数位于足跟正中或偏内侧，少部分伴有足跟周围疼痛，是一种常见的疾病，受累人群占11%～15%[3]。引起跖筋膜炎的原因并未完全明确，可能与体重增加、行走及爬楼梯的次数增加、硬性地面接触过多或鞋底偏硬、女性长期穿高跟鞋、足部畸形及足病有一定关联。跖筋膜炎给患者日常生活带来困扰，在长期迁延不愈时更易给患者带来较重的心理负担。

近年来，发散式体外冲击波在治疗跖筋膜炎的应用愈加广泛，许多的研究都证实其行之有效[4-7]，而临床中更常用的是非甾体抗炎药联合拉伸训练等传统方式。目前关于发散式冲击波与传统方式治疗跖筋膜炎效果比较的报道较少，本研究比较了两者之间的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2017年3月于南京明基医院（以下简称“我院”）骨科门诊就诊的符合纳入标准的患者60例，依据随机数字表分为冲击波组和传统治疗组（对照组），每组各30例。纳入患者均知情同意并签署知情同意书。本研究通过我院医学伦理委员会审批。其中男31例，女29例；年龄20～76岁，平均（45.22±13.68）岁；病程1～24个月，平均（5.8±4.9）月；体重指数（BMI）为（25.7±2.1）kg/m2。两组年龄、性别、病程、BMI等差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：主诉为足跟疼痛尤其是行走痛，在骨科门诊确诊为跖筋膜炎；年龄20～76岁；BMI为18.5～30.1 kg/m2，病程≥1个月，患者同意配合研究且签署知情同意书，具备配合完成相关调查表格和评分的能力。

排除标准：治疗前3个月内接受过抗炎止痛药物治疗，接受过跖筋膜拉伸训练、针灸、小针刀等任何理疗及药物治疗者；足部结构异常如扁平足、高弓足等；治疗部位破溃或有糖尿病足患者，凝血功能障碍患者。

1.3 治疗方法

冲击波组采用发散式体外冲击波治疗仪（深圳龙之杰公司，型号L2510）进行治疗。治疗前先进行体检确定压痛点并记号笔标记大体位置，消毒皮肤后涂抹耦合剂，调整模式为单次冲击并根据患者反馈确定治疗靶点。然后调节参数为频率7 Hz，单次治疗总冲击次数为2000次，初始压强为2.5 bar，根据患者反馈逐步上调至其能接受的最大压强。一共治疗3次，治疗间隔1周。治疗后当天根据患者个人有无灼痛感等予以冰敷措施，除此不做其他任何特殊处理。

对照组为外敷氟比洛芬巴布膏（北京泰德，規格40 mg，生产批号：602233-02），每天2贴，每帖使用12 h，持续9 d。同时从治疗开始第1天即进行跖筋膜拉伸训练，方法如下：①热身训练：将网球放在足底施加一定压力后前后左右反复滚动30 s，每组10次，每天3组；②跖筋膜拉伸训练：坐位，下肢伸直，双手持一绷带绕过足趾后尽力背伸踝关节。持续10 s后放松5 s，每组10次，每天3组；③跟腱拉伸训练：在有扶手的台阶站立，以前足立于台阶，中后足尽力下沉，持续10 s，每组10次，每天3组。上述拉伸训练持续时间3周。

1.4 观察指标

记录两组患者在治疗结束后第1、4、12、24周随访时视觉模拟评分（VAS）[4]以及末次随访时美国足踝外科协会（AOFAS）足功能评分[7]。疼痛评分是在长度为10 cm的VAS评分尺上患者根据自我评估划记号标记疼痛程度读取长度得到，0记为无痛，10记为剧痛。功能评分以量表形式勾选各项后计算总分。在统计AOFAS踝后足功能评分优良率时，分为优（90～100）、良（75～89）、可（50～74）、差（<50），优良率=（优+良）/（优+良+可+差）×100%[7]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。病程非正态分布，采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛评分比较

两组每个随访时间点的VAS评分，冲击波组均低于对照组，且差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 AOFAS踝后足功能评分比较

在末次随访时，AOFAS踝后足评分，冲击波组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 AOFAS踝后足功能评分优良率比较

在末次随访时，冲击波组AOFAS踝后足功能评分优12例、良15例、可3例；对照组优5例、良12例、可13例。冲击波组优良率高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。

2.4 不良反应比较

所有患者均完成疗程并获得随访，两组均未出现严重不良反应。

3 讨论

跖筋膜炎是骨科常见的慢性疼痛性疾病，在症状初起时往往不能引起足够重视，很多患者因而病情迁延数月甚至数年，疼痛越来越明显，功能障碍也越来越严重[8]。其典型的疼痛通常发生在起床后下地行走或从休息位站立时，而运动一段时间后疼痛反而有所减轻。考虑其与休息状态时跖筋膜放松呈松弛状态，而负重时筋膜为维持足弓形态呈紧张状态而受到牵拉有关，在适应从休息到工作状态的转变后，疼痛反而会有所减轻[1]。

跖筋膜炎在临床上常采用非甾体抗炎药物联合跖筋膜拉伸训练等方法进行治疗，但该方法效果并不尽如人意[3]。近些年，冲击波因其在治疗骨骼肌肉系统慢性疼痛的效果良好而引起关注，但其机制尚未完全明确。Ogden等[9]研究认为冲击波的生物学效应主要有以下三个方面：机械效应、压电效应、空化效应。它将能量传递到深部组织，通过造成组织微小创伤，诱导局部新生血管形成而改善局部微循环，刺激机体组织重启及加速修复。并且还能通过高频冲激局部组织而提高痛阈，减轻患者疼痛感受[10]。笔者也观察到冲击波治疗后的患者在治疗结束后多反馈行走时比治疗前轻松，证实其有即时效果。相关研究报道，冲击波介导炎性反应以促进组织修复[11-12]。冲击波以上几种机制，缓解疼痛症状治愈疾病，这为其治疗跖筋膜炎提供了理论基础。

体外冲击波作为一种新兴的无创治疗方法，已获得美国FDA的批准用于治疗多种肌肉肌腱疾病。目前已有许多关于体外冲击波治疗冈上肌腱钙化性肌腱炎、骨质疏松症、骨性关节炎、骨不愈合等疾病的文献报道[12-14]，并有成为跖筋膜炎的常用治疗方法及初始治疗选择的趋势[15]。

体外冲击波治疗跖筋膜炎有良好效果，但是关于其与抗炎止痛药物联合跖筋膜拉伸训练的效果比较的报道较少[15]。本试验验证了单独应用发散式体外冲击波治疗跖筋膜炎的效果优于传统方法。并且，在治疗结束后1、4、12、24周时冲击波组VAS评分低于对照组，在末次随访时AOFAS踝后足功能评分高于对照组，优良率亦高于对照组，这证实了体外冲击波治疗跖筋膜炎能够很好地缓解疼痛，促进功能恢复，提高生活质量。但是其修复组织慢性损伤是一个缓慢的过程[16]，其症状的明显缓解大多在治疗后1～3个月，这在治疗时需要和患者进行良好沟通。值得一提的是，本研究受试者一般资料的总体VAS评分为（4.48±1.03）分，远低于国内外文献报道的均值（6～8分）[8]，这也许与受试者个人对VAS评分理解和主观因素有较大关系。

虽然已证实体外冲击波对许多肌肉骨骼系统疾病治疗有效，但是其压强参数设定，治疗靶点选择、频次等均未有定论[13，17]。对跖筋膜炎而言，绝大多数患者痛点明确，容易定位。此外本研究根据单次冲击时患者反馈来定位，冲击至病变点位时患者常描述有明显酸胀感。在研究中，没有使用局部麻醉药物。因为患者均能耐受治疗，且有文献报道在治疗部位进行局部麻醉对治疗效果有负面效应。据此，不建议在体外冲击波治疗前行局部麻醉[18]。基于之前的认知，认为提供足够大的能量是提高体外冲击波治疗效果的有效方法，并且在病程早期开始进行治疗会取得更好的疗效[19]。本研究选择从低能量开始，让患者适应这一过程，并根据患者自身感受来逐步调整到患者能承受的最大值。足底部位因有较厚的脂肪垫，几乎所有患者在适应后都能接受3.5 bar以上压强。在本研究中，仅观察到1例足底局部淤青，可能与其使用4.0 bar的较大压强有关，但并未观察到血肿、疼痛加剧等，说明其安全性较高。尽管体外冲击波副作用少见且多不严重，但还是禁用于孕妇、恶性肿瘤及凝血功能障碍患者，选择治疗点时注意避开大神经、大血管及脊髓部位。总体而言，关于频率、压强、单次冲击次数、治疗间隔时间等参数的最优选择，还需要设计多中心、大样本、随机对照试验来进一步确定。

综上所述，应用发散式体外冲击波治疗跖筋膜炎比临床上常用的抗炎止痛药物联合跖筋膜拉伸训练更为有效，功能恢复更佳，并且其治疗方法简便，使用安全，单次治疗耗时短，较拉伸训练而言患者更容易坚持完成疗程，这为跖筋膜炎治疗提供了新的選择。

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（收稿日期：2018-01-15 本文編辑：金 虹）