中老年2型糖尿病患者血肌酐水平与各临床指标的关系

2018-01-19安妍郭彩红祖菲

中国医药导报 2018年27期

安妍郭彩红祖菲

[摘要] 目的探讨影响中老年2型糖尿病患者血肌酐水平的相关因素，为临床上更好地预防该类并发症的发生提供依据。方法收集2017年1～12月北京航天总医院内分泌科诊治的年龄≥45岁，明确诊断为2型糖尿病（T2DM）、资料记载较完整的183例患者，依据患者血肌酐水平分为两组：A组血肌酐正常组126例，血肌酐≤104 μmol/L；B组血肌酐升高组57例，血肌酐>104 μmol/L。采集两组患者的年龄、体重指数（BMI）、糖尿病病程、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血尿酸（UA）、尿微量白蛋白（UMA）的水平进行分析。结果单因素分析结果显示，年龄、糖尿病病程、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、UMA在两组之间差异有统计学意义（P < 0.05）；多变量Logistic回归分析结果显示，筛选出糖尿病病程、HbA1c、TC、UA、UMA是血肌酐升高的独立危险因素（P < 0.05）。结论在中老年2型糖尿病患者中，患者的糖尿病病程、HbA1c、TC、UA及UMA是血肌酐水平升高的危险因素。

[关键词] 中老年人；2型糖尿病；血肌酐；临床指标

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0050-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between serum creatinine level and clinical indicators in middle-aged patients with type 2 diabetes mellitus， and provide evidence for better prevention of such complications in clinic. Methods Clinical data of 183 type 2 diabetes mellitus （T2DM） patients with complete data records and ≥45 years old， admitted to the Department of Endocrinology， Beijing Aerospace General Hospital from January to December 2017. All the cases were divided into two groups according to the level of serum creatinine. Group A was normal serum creatinine group （n = 126）， the serum creatinine was ≤104 μmol/L， and group B was serum creatinine elevated group （n = 57）， serum creatinine was >104 μmol/L. Age， body mass index （BMI）， diabetes course， fasting blood glucose （FPG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， triglyceride （TG）， total cholesterol （TC）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C） and high density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， serum uric acid （UA）， urine microalbumin （UMA） of the two groups were collected and analyzed. Results Single factor analysis showed that， age， course of diabetes， FPG， HbA1c， TG， TC， UA， UMA had statistically significant difference between the two groups （P < 0.05）. Multiple Logistic regression analysis showed that， the course of diabetes mellitus， HbA1c， TC， UA， UMA were independent risk factors for the increase of serum creatinine （P < 0.05）. Conclusion The patient′s diabetes course， HbA1c， TC， UA and UMA are the risk factors for increase of serum creatinine among the middle-aged patients with type 2 diabetes mellitus.

[Key words] Middle aged patients； Type 2 diabetes mellitus； Serum creatinine； Clinical indicators

2型糖尿病為内分泌系统的常见病，随着人类饮食结构及生活环境的改变，2型糖尿病的发病率逐年升高，我国近年来糖尿病研究显示，糖尿病的发病率达11.6%[1]，同时，糖尿病并发症严重影响着糖尿病患者的生活质量，目前糖尿病肾病不仅是2型糖尿病常见的微血管并发症，而且成为终末期肾病的主要原因[2]。有研究显示，糖尿病肾病进展迅速，患者会在短期内发展为终末期肾病[3]。且目前尚没有可以治愈的药物，因此如何掌握患者的病情进展尤为重要。本研究旨在通过对中老年2型糖尿病患者各项临床指标的分析，了解影响血肌酐水平的相关因素，从而指导临床对可控因素进行积极治疗，延缓甚至减少终末期糖尿病肾病的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象来源于2017年1～12月北京航天总医院（以下简称“我院”）内分泌科诊治的年龄≥45岁，明确诊断为2型糖尿病、资料记载较完整的患者。2型糖尿病诊断依据2015年美国糖尿病协会（ADA）诊断标准[4]，糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL），或空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL），或葡萄糖耐量试验2 h血糖值（OGTT 2hPG）≥11.1 mmol/L（200 mg/dL），其他情况均需重复检测以便确诊。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难以解释的体重减轻。任意时间指一日内任何时间。空腹指8～10 h无任何热量摄入。葡萄糖耐量试验（OGTT）采用75 g无水葡萄糖负荷。本课题通过医院伦理委员会批准，患者对治疗方法等知情同意。

排除标准：①患有原发性肾病、泌尿系统疾病者；②伴糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等糖尿病相关的急性并发症者；③严重心肝肾功能不全者；④肿瘤患者及患有自身免疫系统疾病、结缔组织病者；⑤发热、各种应激状态者；⑥服用腎毒性或影响尿蛋白、血尿酸、血脂及凝血功能的药物者。最终入选患者共计183例，其中男105例，平均年龄（53.39±7.40）岁；女78例，平均年龄（58.32±7.07）岁。依据患者血肌酐水平分为两组：A组为血肌酐正常组126例，血肌酐≤104 μmol/L；B组为血肌酐升高组57例，血肌酐>104 μmol/L。

1.2 方法

所有研究对象均详细询问病史，均测量身高、体重，计算体重指数（BMI）；测定静脉生化等检验指标及尿微量白蛋白（UMA）：所有研究对象接受隔夜禁食8～10 h，采集空腹静脉血样及尿样，应用贝克曼CX5全自动生化分析仪，应用酶法检测患者的空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、血尿酸（UA），应用两点终点法检测患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；应用SYSMEX-G8仪器检测糖化血红蛋白（HbA1c），采用高效液相离子交换色谱法；应用日立7600仪器检测UMA，采用邻苯三酚红比色法。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析中，以血肌酐为因变量，各项代谢指标为自变量，采用多变量Logistic回归分析来分析2型糖尿病患者血肌酐水平的影响因素，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料及化验指标比较

B组年龄、病程、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、UMA水平明显高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）；而性别、BMI、LDL-C、HDL-C在两组之间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析

以血肌酐为因变量，各项代谢指标为自变量，进行多变量Logistic回归分析，筛选出糖尿病病程、HbA1c、TC、UA、UMA是导致血肌酐水平升高的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

随着我国经济水平的飞速发展，人们的生活水平不断提高，生活方式较过去发生了巨大的变化，我国糖尿病的发病率逐年上升，2型糖尿病主要见于45岁以上的中老年人，随着人口的老龄化，医疗水平的不断提高，糖尿病患者的寿命明显延长，2型糖尿病的慢性并发症受到越来越多的关注，糖尿病肾病的发病人数也在逐年增加，多项研究表明，糖尿病肾病现已成为终末期肾病的主要原因[5]，也是糖尿病患者重要的死亡原因，如果不能得到及时、合理、有效的治疗，极易给患者及家庭造成沉重的负担。因此我们要积极寻找糖尿病患者血肌酐水平升高的相关因素，并加以积极干预，从而延缓或减少终末期肾病的发生，本研究主要就糖尿病肾病血肌酐水平升高的相关因素进行探讨。

本研究的结果显示糖尿病病程、HbA1c、TC、UA、UMA是2型糖尿病患者血肌酐水平升高的独立危险因素。

多项研究结果中指出糖尿病病程越长、HbA1c越高，越容易发展为糖尿病肾病[6-7]，与本研究中显示糖尿病病程、HbA1c均与血肌酐升高相关的结论一致。糖尿病肾病的发生率随病程和HbA1c值增加而呈升高趋势，HbA1c是血红蛋白在高血糖作用下的产物，主要反映患者过去2～3个月的平均血糖情况。随着血糖水平升高，HbA1c随之增高，高血糖状态可活化肾素-血管紧张素系统，使血管紧张素Ⅱ形成增多，导致肾上腺素合成减少，裂孔隔膜破坏，出现蛋白尿[8]；同时高糖状态，可下调膜蛋白podocin和突触极蛋白的表达，促进足细胞凋亡[9]，且高糖可通过增加组蛋白乙酰化酶氨使活性氧簇生成增加，引起足细胞氧化应激损伤[10]，导致肾组织缺氧，增加肾小球滤过压，形成肾脏高滤过状态。也可激活多远醇旁路途径，导致细胞肿胀破坏，引起血流动力学异常[11]，导致肾小球基底膜增厚等多种损害[12]。长期高糖产生的高渗透作用增加肾小球滤过率，引起肾小球肥大损伤；另外长期高血糖直接损伤血管内皮细胞；高血糖引起的糖基化终末产物与系膜细胞上的糖基化终末产物受体（RAGE）结合，诱导活性氧自由基（ROS）产生，氧化应激从多个角度损伤肾脏[13-14]，如氧化应激诱导肾小球足细胞的凋亡[15-16]，最终导致糖尿病肾病，导致血肌酐升高。

糖尿病患者多存在脂代谢异常，目前研究认为，TC、TG、LDL-C等均与动脉硬化的关系密切，同时脂代谢异常为2型糖尿病发病的重要病理过程，血脂异常可导致：①胆固醇沉积，促使泡沫细胞形成，病理过程类似于动脉粥样硬化的血管损伤。②肾内脂肪酸含量变化，促进肾小球高滤过。③血脂增加后，改变肾小球毛细血管凝血状态，改变肾小球血流动力学[17]。④促进氧自由基生成增多，引起肾小球损伤。本研究中，提示高胆固醇水平是血肌酐升高的重要危险因素，而其他血脂情况与血肌酐的相关性有待于进一步研究。

本研究观察到，UA升高也是血肌酐升高的独立危险因素，UA升高提示尿酸通过肾脏排泄减少，另一方面UA浓度升高可激活肾素-血管紧张素系统，抑制一氧化氮合成，使肾小动脉血管收缩，刺激血管平滑肌细胞增生，同时UA水平升高伴随氧自由基水平升高，并参与炎性反应，诱导血管内皮细胞功能异常[18-20]，对已出现的血管病变产生推波助澜的作用，最终引发肾小球高囊内压、白蛋白尿、血肌酐升高等病理损害。

UMA为带负电荷的大分子，大部分在肾近曲小管被重吸收。当肾脏微血管灌注不良，内皮损伤后，释放血管活性物质，造成肾小球硬化，屏障缺陷，基底膜通透性增高[21-23]。而UMA也是全身血管内皮细胞受损的标志，临床上常评估肾脏的微血管病变，与糖尿病肾病密切相关，与该研究中的结论UMA的升高也是血肌酐升高的独立危险因素一致。

因此本研究认为糖尿病肾病的发展与糖尿病病程、HbA1c、TC、UA、UMA密切相关，合并上述结果异常，更容易出现血肌酐升高，因此在中老年糖尿病患者中，要尤为注意对上述各项指标的干预，努力做到延缓或者减少终末期肾病的发生，改善患者预后。

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