加味黄芪六味四君汤对慢性肾衰竭脾肾气虚证患者血中SIL—2R、TNF—α的影响

张春艳 郭金彪 王坤

摘要：目的 观察加味黄芪六味四君汤治疗慢性肾衰竭脾肾气虚证临床疗效及对患者SIL-2R、TNF-α的影响。方法 使用随机平行对照方法，将60例慢性肾衰竭（失代偿期）脾肾气虚证的患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。对照组在常规治疗的基础上，服用“尿毒清颗粒”；治疗组在常规治疗的基础上，加用“加味黄芪六味四君汤”。8周为1疗程。观察2组中医症状积分、肾小球滤过率、肾功能，血常规、电解质变化，每4 周查1 次，治疗前后查SIL-2R、TNF-α、CRP各1次。结果 治疗组和对照组总有效率比较差异具有统计学意义（P<0.05），在中医症状改善方面，治疗组优于对照组（P<0.05），肾功、血常规、24hUTP及细胞因子的改善方面SIL-2R、TNF-α、CRP，治疗组优于对照组。结论 加味黄芪六味四君汤可明显改善患者的肾功能，减少蛋白尿，降低血SIL-2R、TNF-α、CRP的浓度，达到延缓慢性肾衰竭进展的目的。

关键词：加味黄芪六味四君汤；慢性肾衰竭；SIL-2R；TNF-α

中图分类号：R692.5 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）11-0044-02

慢性肾衰竭（CRF）慢性肾衰竭是临床多发病、常见病，为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，病情十分危重。美国成年人慢性肾脏疾病在2011年时，其患病率已达15.1%；我国慢性肾脏病的患病率为10.8%，近年来有显著上升趋势，其预防和治疗已成为我国和其他国家将要解决的重大公共卫生难题。针对CRF早、中期，如何延缓慢性肾衰竭的进展已经成为防治慢性肾衰竭的重要课题。笔者通过中西医结合治疗，从调节免疫功能紊乱、改善炎症反应入手，达到延缓肾小球硬化的目的，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例60例均来自云南省中医院肾病科2016年1月-2016年12月门诊及住院患者，随机分为2 组，治疗组30例，男20 例，女10 例；年龄最大68岁，最小30 岁，平均（54.35±9.53）岁；平均病程（8.91±4.47）a。对照组30例，男18例，女12例；年龄最大69岁，最小26岁，平均（55.22±9.78）岁；平均病程（9.36±4.88）a。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照参照《实用内科学》[1]中慢性肾衰竭的诊断标准。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]辨证为脾肾气虚证，证见倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细等表现。

1.2.2 纳入标准 （1）符合慢性肾衰竭失代偿期诊断标准者；（2）中医辨证符合脾肾气虚者；（3）年龄：18～70岁。（4）无心脏、脑血管、肝脏及造血系统严重损害者。

1.2.3 排除标准 （1）年龄70岁的患者；（2）不符合慢性肾衰竭中医证型诊断标准及西医诊断及入组标准；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）合并有心、脑、肝及造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。

1.3 方法 基础治疗：2组病例均予对症治疗，如控制高血压、降脂、抗凝等；维持水、电解质及酸碱平衡、控制感染等处理。

对照组给予加用尿毒清颗粒口服，1次1袋，1日4次。尿毒清颗粒（广州康臣药业有限公司生产，每袋5 g，国药准字Z20073256），由大黄、黄芪、白术、茯苓，制何首乌、川芎、丹参、菊花、姜半夏、甘草等组成。通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。

治疗组给予加味黄芪六味四君汤，处方：黄芪、熟地、人参、山药、山茱萸、茯苓、白术、泽泻、丹皮、砂仁、川芎、杜仲、淮牛膝、制大黄、甘草。上方由本院煎药室煎药机统一煎煮，每次1袋，日3次饭后半小时温服。每日1剂。

疗程共8周。

1.4 疗效标准 参照2002年卫生部《中药新药临床研究指导原则》。显效：（1）临床症状积分减少≥60%。（2）内生肌酐清除率增加≥20%。（3）血肌酐降低≥20%；有效：（1）临床症状积分减少≥30%。（2）内生肌酐清除率增加≥10%。（3）血肌酐降低≥10%；稳定：（1）临床症状有所改善，积分减少<30%。（2）内生肌酐清除率无降低，或增加<10%。（3）血肌酐无增加，或降低<10%；无效：（1）临床症状无改善或加重。（2）内生肌酐清除率降低。（3）血肌酐增加。以上显效、有效、稳定、无效的判定（1）项必备，（2）、（3）具备1项即可作为该项的疗效判定。

1.5 统计学方法 采用 SPSS18.0 统计学软件进行统计分析，计数资料采用卡方 χ2检验；计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

2.3 2组治疗前后肾功能、24h尿蛋白定量比较 见表2。

2.4 2组患者治疗前后CRP、SIL-2R、TNF-α对比 见表3。

2.5 治疗前后大便常规、心电图、小便常规、肝功能、泌尿系彩超等，上述各项指标在治疗前后的比较，均未发生明显变化，无统计学意义（P>0.05）。在整个治疗过程中，2组患者均未发现与试验药物有关的异常改变及不良反应发生。

3 讨论

慢性肾衰竭为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。大量文献表明慢性肾衰竭患者体内存在着微炎症状态，其程度与肾功下降密切相关。CRP是慢性微炎症状态的最敏感而特异的指标，能迅速精确的反映炎性反应的程度[3]，有研究揭示高水平的C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）具有促肾脏组织纤维化的作用，而CRP、TNF-α是微炎症程度的重要指标，故在一定程度上CRP、TNF-α水平的高低可反映出慢性肾衰竭肾功损害的程度[4]。TNF-α（肿瘤坏死因子-α）是机体炎症和免疫应答的重要调节因子，高水平的TNF-α加重炎症反应和系膜细胞的增殖，促进肾单位受损和肾小球硬化，从而进一步加重肾功能损害[5]。TNF对纤维细胞具有促增殖作用，产生胶原纤维，导致肾脏局部纤维化[6]。慢性肾病患者存在严重的细胞免疫功能紊乱。SIL-2R（可溶性白介素2受体）作为一种免疫抑制剂在肾脏进行性损害过程中起着重要免疫调节作用。SIL-2R水平高低與T细胞亚群的变化有关，可能SIL-2R增高的程度间接反映机体体内免疫抑制的程度。提示CRF患者血清SIL-2R升高和外周T细胞亚群变化与肾功能损伤程度有关[7]。

多数医家认为本病证属本虚标实，虚实夹杂。本虚以脾肾亏虚为主，并可累及心肺胃肝，标实为痰湿浊瘀蕴结。张琪[8]认为慢性肾衰竭的病机关键是脾肾不足，脾肾两虚贯穿病程始终。“加味黄芪六味四君汤”方中黄芪、熟地、人参三者共为君药，取其补益气血，脾肾双补之效，统领诸药；“五脏虚损，尤重脾肾”，山药脾肾双补，补肾固精，健脾益气；山茱萸补肝养肾涩精；杜仲、淮牛膝两药配伍，强化补肝肾强筋骨之力，怀牛膝又可引药下行直达病灶，上四药共调肾之阴阳；脾胃气虚，运化失司，白术益气健脾燥湿，合君药黄芪、人参增强其补脾益气之效，达到补后天以资助先天的目的，脾胃已虚，无以运化水湿，水湿容易滞留体内发为湿邪，白术味苦性燥，善于燥湿，合茯苓、砂仁、泽泻健脾的同时，又可化湿利浊，利水消肿，使湿有去处；川芎合怀牛膝，增强行气活血，化瘀通络之效，以上诸药共为臣药，脾肾双补；牡丹皮清热凉血，制大黄泻下攻积，邪有出路，随大便而去；二药配伍，彰显活血化瘀之力，制补药燥性，同时防补药壅滞，共为佐药，甘草味甘为使，调和诸药。全方补泻相兼，以补脾肾之气为主，活血化湿祛邪为辅，以达益气健脾补肾之效。

通过加味黄芪六味四君汤治疗可以明显改善患者临床症状，减少24 h蛋白尿、血肌酐，降低血中CRP、SIL-2R、TNF-α浓度，并优于对照组（P<0.05）。提示加味黄芪六味四君汤治疗能够延缓慢性肾衰竭的进展，可能与改善患者微炎症状态、调节免疫功能紊乱，抑制肾脏纤维化有关。

参考文献：

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[6]杨念生，叶任高.巨噬细胞在肾脏疾病中的作用[J].国外医学：内科学分册，1998，25（2）：55-57.

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[8]曹洪欣，张佩青.张琪肾病论治精选[M].北京：科学出版社，2014：185.

（收稿日期：2018-07-10）