腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术与传统开腹术式在超低位直肠癌保肛治疗中的比较研究

孔连广 曹杰智

我国结直肠癌发病率和死亡率均高于世界平均水平，亟需提高诊治水平，而这涉及到综合防控［1］。对于采用什么样的方法能够有效治疗该疾病一直是临床研究的一个热点。低位直肠癌保留括约肌功能手术是近20年中发展出现，如果患者的外括约肌没有受累，低位直肠肿瘤患者可考虑该类手术方式，经肛门括约肌间切除术的保肛及远期效果都获得认可［2，3］。腹腔镜下手术辅助超低位直肠癌保肛手术越来越多被采用，关于腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）在超低位直肠癌保肛手术的研究报道逐渐增多［2，4，5］。本次报道 90 例在我院行腹腔镜经腹经肛管ISR，旨在提供ISR手术的效果和安全性的临床数据，现将做如下报道。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2015年8月在我院接受治疗的90例直肠癌保肛手术患者作为本次的研究对象。入选标准：①术前肠镜及术后病理学检查确定为直肠癌；②瘤肛距离小于5 cm；③患者体内其它组织器官没有发现转移灶；④术前进行检查肛压测试结果显示括约肌功能正常，肿瘤瘤体尚未侵犯肛管直肠环；⑤术中手术顺利，没有发生大出血、损伤重要器官以及医源性错误。排除标准：①有严重肝、心、肾疾病的患者；②不能积极配合治疗的患者；③有药物过敏史的患者；④有意识障碍的患者。整个研究过程取得我院伦理委员会的批准同意，并且经过所有的患者签署知晓同意书，两组患者在年龄、性别、体质量、肿瘤浸润程度、肿瘤远切缘距离、肿瘤分化程度、肿瘤大小以及TNM分期等一般资料进行比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），可以进行分析比较，见表1。

1.2 手术方法

观察组（腹腔镜经腹下ISR）具体操作步骤：对患者进行全麻，建立气腹，压力维持在10～12mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），于患者腹部开4个操作孔，分别在患者的脐下、麦氏点、距离麦氏点头侧10 cm以及反麦氏点，严格按照直肠全系膜切除（total mesorectal excision，TME）的原则完整的切除患者的肿瘤以及系膜，同时还要保护患者的盆腔部位的神经不会被切断。进入Toldt间隙分离左半结肠系膜、结扎肠系膜下动静脉根部等同腹腔镜直肠癌根治术。分离至肛提肌裂孔水平时，确定癌肿下缘，则须分离肛提肌裂孔内直肠，即进入内外括约肌间隙，注意保护外面包绕的耻骨直肠肌与外括约肌，分离直肠纵行肌直至齿状线。腹腔镜下完成直肠切断与闭合，亦可将直肠外翻拖出肛外闭合切断，行近端结肠与肛管或齿状线端端吻合。

表1 两组患者一般临床资料比较

对照组（传统开放ISR组）：患者取截石位，遵循TME原则，均于肠系膜下动脉根部切断血管并清扫其根部淋巴结。腹腔手术组向下切断骶骨直肠韧带和部分肛提肌，达到肛管外括约肌环上缘，相当于齿状线（直肠肛管交界处）水平。部分患者可以经肛管外括约肌环和内括约肌间继续向下游离1～2 cm。肛门手术组应用Park拉钩或缝线牵引充分显露，于癌灶下缘2 cm处垂直于肛管长轴切开肛管和肛门内括约肌全层，沿肛管内外括约肌间隙向上游离。在腹部游离最低处与腹部手术组会师。如果一侧癌灶或癌侵犯较高，则沿该侧齿状线上缘水平切断直肠，以保留部分齿状线，尽量保护肛门的感觉功能。手术中保证远端2 cm的肛门内括约肌切除距离。术中将癌远切缘送快速冰冻检查，证实切缘无癌残留方可施行保肛手术。

1.3 观察指标

所有患者随访两年，观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、正常饮食时间、肛门功能恢复情况、并发症以及住院时间、淋巴结清扫数目、远切缘长度、环周切缘阳性率以及局部复发率、死亡率以及肛门功能等。

1.4 统计学分析

选择SPSS 18.0进行数据统计，数据采用均数±标准差（x±s）来表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

由表中数据可知，观察组患者的手术时间、肛门排气时间、正常饮食时间、术后住院时间都明显的短于对照组患者，观察组患者术中出血量以及术后并发症的发生率都明显低于对照组患者，两组进行比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者肿瘤相关指标情况比较

由表中数据可知，观察组患者的淋巴结清扫数目、远切缘长度与对照组患者进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的环周切缘阳性率、局部复发率、远处转移率以及死亡率（所有患者随访两年）都明显的低于对照组患者，两组患者进行比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者一般临床资料比较

表3 两组患者肿瘤相关指标情况比较

2.3 两组患者肛门功能恢复情况比较

有表中数据可知，观察组患者排便紧迫感、排便频率以及排便困难都低于对照组患者，Wexner高于对照组患者，两组间进行比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者肛门功能恢复情况比较

3 讨论

目前治疗直肠癌的主要思路除了肿瘤根治、延长患者的生命外，通过保留患者的括约肌相应的功能，尽可能地改善患者的排便失禁情况，以达到提高患者生活质量的目的。

由于直肠癌很少直接侵犯肛管外括约肌环，并且肛管外括约肌环与内括约肌之间存在天然的解剖间隙，ISR通过分离肛管内外括约肌间隙，切除肛管内括约肌而获得足够长度的手术切缘，从而获得保肛机会［5，6］。ISR能够最大程度地保留患者的括约肌功能，被认为是对瘤肛距离小于5 cm的处于低位直肠癌患者的最佳手术治疗方法，不过临床上对于该手术方法治疗直肠癌患者的研究报道还比较少，报道最多的是传统开腹ISR。传统的ISR在经腹及经会阴下进行，患者切口的暴露面积比较大，并且会提高感染的风险，而且该方法的手术时间比较长，出血量也比较大，并发症较多，患者常常很难接受，并且对医生的要求也比较高，所以在临床应用中受到一些争议。随着微创技术的不断发展，腹腔镜经腹ISR技术在直肠癌手术中得到比较好的应用。

在直肠癌保肛手术中实行腹腔镜经腹ISR处理，ISR可以最大化的保留患者的括约肌及其功能，因此该手术处理方法成为目前超低位直肠癌切除手术最为有效的方法。腹腔镜手术凭借着微创的优点逐渐受到临床外科医生的青睐。该手术方法不仅仅可以取得与传统手术相似的根治结果，还可以减少患者术中出血量，缩短患者的住院时间，促进患者在短时间内康复［7，8］。开腹ISR受限于相对狭窄的空间、肉眼难以辨别病变组织边界，这些因素影响了切缘的精准性，以致切缘阳性率高。此乃对照组局部复发率、远处转移率、死亡率均高于腹腔镜ISR组的主要原因。总体来说，腹腔镜经腹ISR具有以下优点［8，9］：可以最大化地保留患者的括约肌及其功能，并且可以明显的减少手术出血量，降低患者并发症的发生率，提高了手术的安全性，并且该手术治疗效果好。在本次我院的研究中，采用腹腔镜开腹ISR的直肠癌患者手术时间、术中出血量、正常饮食时间、肛门排气时间、并发症以及住院时间、环周切缘阳性率以及局部复发率、死亡率都明显的低于传统开腹ISR的直肠癌患者。

综上所述，对直肠癌患者行腹腔镜开腹ISR处理，手术创伤小，手术时间短、术中出血量少、肛门排气时间短，安全性高等优点。尽管ISR手术对于低位直肠癌是可以接受的，但临床往往发生不同于或甚至不理想的术后肛门括约肌功能［9］。作者的病例是有选择性如手术比较容易的患者，并不是所有该类患者均适合ISR，本文这些数据可能在临床医生在考虑ISR治疗低位直肠癌患者时给予帮助。

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