改良快速康复外科临床路径应用于甲状腺手术中的临床实践

严伟华 谭杏映 伍志辉

快速康复外科是丹麦外科医生Kehlet在2001 年提出来的，是指在术前、术中以及术后采取一系列综合护理措施，以减少患者术后并发症发生率，减轻患者不适感，缩短治疗时间，帮助患者加速康复［1］。早期出院、早期下床活动、更早恢复工作、提高医院效率不但有利于医院和患者，从这个方案中获得的成本收益也有利于病人、医生和政府［2］。由于甲状腺手术的快速康复理念的研究报告较少发表，本研究针对我院近一年来接诊的120例甲状腺患者，用前瞻性研究对比改良快速康复外科在甲状腺手术中的临床效果以期为临床研究提供有力数据支持和科学依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①所有患者均经颈部超声检查确诊为甲状腺疾病，且均须行甲状腺手术。②所有患者均符合《甲状腺病学》中制定的关于甲状腺疾病诊断标准［2］。③所有患者均自愿签署知情同意书，并愿意接受和配合治疗。

1.2 排除标准

①排除必须由全麻完成的甲状腺外科手术，如巨大甲亢、巨大结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿及需行淋巴清扫的甲状腺癌；②排除二次手术病例；③高血压及糖尿病等内科疾病门诊未控制者。

1.3 研究对象

研究采用前瞻性病例对照分析方法，收录病例时间2016年9月，对该期间本院接诊的满足纳入标准的拟行甲状腺手术患者按入院顺序标号，用抽签的方法按1：1将研究对象分成快速康复组和常规组（对照组），截止时间2017年9月，总共120例患者入组，每组60例。研究项目获得本院伦理委员会同意。

1.4 治疗方法

所有患者均行甲状腺手术，由高年资主治以上的普外科医师及麻醉师进行，术式包括：单侧甲状腺肿物摘除术、单侧甲状腺次全切除术、单侧甲状腺全切除术、双侧甲状腺次全切除术以及双侧甲状腺全切除术。观察组和对照组患者围手术期处理方案对比详见表1。

表1 两组患者围手术期处理方案对比

1.5 观察指标

①手术时间、术中出血量、麻醉起效时间、术后苏醒时间、排气时间、总住院时间、总住院费用；②采用状态—特质焦虑问卷（state-trait anxiety inventory，STAI）评估患者术前及术后焦虑情况，此表共20个条目，4级计分，0分无焦虑；1分轻度焦虑；2分中度焦虑；3分重度焦虑；③住院治疗满意度，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估，在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示满意；另一端为10，表示不满；5分表示中度一般。

1.6 统计学方法

对收集数据采用SPSS 19.0软件进行评定分析，使用率（%）表示计数资料，行卡方检验，使用均数标准差表示计量资料，行t检验；P＜0.05为有显著性差异，具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般特征

研究对象共120人，全部纳入对象均严格执行表1标准，术后无失访无退出。其中，观察组男48例，女12例，年龄18～72（37.21±9.13）岁，甲状腺肿瘤15例，甲亢患者9例，甲状腺结节患者18例，甲状腺癌8例，地方性甲状腺增生患者10例；对照组男45例，女15例，年龄20～69（38.54±8.97）岁，甲减患者13例，甲亢患者10例，甲状腺结节患者16例，甲状腺肿患者10例，地方性甲状腺增生患者11例。两组患者在性别、年龄及疾病类型等一般资料对比的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 围手术期情况

观察组患者平均手术时间、麻醉起效时间、术后苏醒时间、排气时间、住院时间等显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中出血量、总住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）；详见表2。

2.3 STAI评分

两组患者术前STAI评分无统计学差异（P＞0.05），术后STAI评分均显著低于术前（P＜0.05），其中观察组患者术后STAI评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；详见表3。

表2 两组患者围手术期情况比较（x±s）

表3 两组患者STAI评分比较（分，x±s）

2.4 两组患者治疗满意对比

观察组患者治疗满意度评分为（3.31±1.02）分，对照组患者治疗满意度评分为（5.25±2.57）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组患者术后并发症发生率比较

治疗组中出血1例，抽搐1例，声音嘶哑2例，饮水呛咳1例，总并发症率为8.33%；对照组中出血2例，抽搐2例，声音嘶哑1例，饮水呛咳2例，总并发症率为11.67%，两组患者总并发症率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

近年来的甲状腺手术非常多，在甲状腺手术治疗过程中实施快速康复外科的临床路径干预有利于患者，国内相关研究了报道其良好的临床效果［3-5］。本研究结果显示虽然两组患者术中出血量、总住院费用、总并发症率差异无统计学意义，但观察组患者平均手术时间、麻醉起效时间、术后苏醒时间、排气时间、住院时间、术后STAI评分等显著低于对照组，这充分说明加速康复外科技术可有效缩短患者手术时间，减轻患者术中创伤，促进患者术后康复，减轻患者术后紧张焦虑的情绪，提高患者的手术满意度，与既往研究结果相符。

参阅文献［6，7］以及作者临床实践经验，快速康复外科临床路径与传统方法相比，其具有以下优点：①术前向患者介绍围手术期相关知识，主动对患者进行康复教育，不备皮、不留置尿管、不行肠道准备，这可显著降低患者紧张、焦虑情绪，减轻患者的心理压力，利于患者早期下床活动，降低尿路感染的风险，加速患者术后快速康复；②术前2 h服用5%葡萄糖溶液200 mL，以减轻患者术前紧张饥饿感，减轻术前紧张焦虑情绪，预防术后的胰岛素抵抗，降低围手术期补液量，同时并未增加术中误吸的风险；③术中采用局部麻醉，操作更为方便，麻醉诱导迅速，呼吸道的刺激程度较轻，术后苏醒时间明显缩短，可有效避免喉返神经的损伤，减轻对胃肠道功能的影响，减少术后并发症的发生；④术中使用超声刀，应用其高效、副损伤少等特点，对甲状腺进行膜间分离，锐钝结合，精准辨识喉返神经、甲状旁腺等重要组织，可减轻术中创伤，缩短手术时间。此外本研究对必须结扎缝合的血管及组织给予可吸收的抗菌薇乔线缝扎，可减小线结反应及术后感染风险。⑤由于术中室温较低，同时患者输注大量的冷液体，患者常出现体温下降，进而出现代谢性酸中毒和凝血功能障碍，本研究通过调节手术室温度，术中应用加温装置，可有效保护患者的组织器官，减轻患者的应激反应；⑥本研究鼓励观察组患者在无痛情况下进行下床活动，可有效预防静脉血栓和肺部感染等并发症的发生，缓解患者术后疲劳，有利于尽早恢复精神状态。鼓励患者术后6 h进食流质性食物，排气后可进食高蛋白、高维生素且易消化的食物，少吃多餐，严禁食辛辣、刺激性食物，有利于恢复胃肠功能。⑦出院后对病患进行定期随访，继续为病患服务，了解病患身体恢复情况，利于预防术后远期的并发症，提高患者手术满意度。

综上，对甲状腺手术患者施行快速康复外科临床路径治疗可行，缩短了整体手术时间、减少患者痛苦、术后不良反应和缩短住院时间。由于快速康复外科推荐的各类项目并没有完全证实或获得普遍认可［8］，临床医生应该把握应合理选择、规范应用原则，本着遵守治病第一为治疗目的。

［1］ Nanavati AJ，Prabhakar S.Fast-track surgery：Toward comprehensive peri-operative care［J］.Anesth Essays Res，2014，8（2）：127-133.

［2］ Nanavati AJ，Nagral S，Prabhakar S.Fast-track surgery in India［J］.Natl Med JIndia，2014，27（2）：79-83.

［3］ 姜健，修典荣，马朝来，等.甲状腺手术后快速康复流程的探索［J］.中华普通外科杂志，2011，26（4）：339-340.

［4］ 高健，邓福生，马小鹏，等.精细甲状腺外科联合快速康复外科理念在甲状腺癌围手术期中的应用［J］.国际外科学杂志，2016，43（2）：78-80.

［5］ 柯传烽，雷建，黄炯强，等.快速康复外科理念在老年甲状腺手术患者中的应用［J］.中国老年学杂志，2015，32（1）：54-56.

［6］ Singh PM，Panwar R，Borle A，et al.Efficiency and safety effects of applying ERASprotocols to bariatric surgery：a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of evidence［J］.Obes Surg，2017，27（2）：489-501.

［7］ Barton JG.Enhanced recovery pathways in pancreatic surgery［J］.Surg Clin North Am，2016，96（6）：1301-1312.

［8］ Kehlet H，Joshi GP.Enhanced recovery after surgery：current controversies and concerns［J］.Anesth Analg，2017，125（6）：2154-2155.