彩超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗41例高危人群急性胆囊炎

邝乃乐 伍隽华 许洁娜 左超海 余杰雄

急性胆囊炎合并诸如糖尿病、高龄、肝硬化、慢性阻塞性肺病、高血压等高危人群，急诊手术风险极高，并发症较多，而且保守治疗常常难以奏效并容易出现胆囊穿孔等并发症［1，2］。经皮经肝胆囊穿刺置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）是避免急诊手术面临的风险、缓解胆囊炎症和为后期手术创造条件的重要选择，甚至是高危患者的首选方案［3］。本文回顾我院收治的41例合并高危人群急性胆囊炎患者行经皮经肝胆囊穿刺置管引流情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

（1）2014年3月～2017年4月江门市中心医院收治的41例诊断为急性胆囊炎患者并行PTGBD，其中男性患者23名，女性患者18名，男女比例为1∶1.28，年龄28～89岁，平均年龄61.3±15.65岁。所有患者均有不同程度右上腹疼痛不适，并有腹膜炎体征及Murphy征阳性，血象检查提示白细胞上升，中性粒细胞比例升高，部分患者合并发热，最高体温达39℃。发病至就诊2～20 d；所有患者CT、彩超检查均提示胆囊显著肿胀、胆囊壁增厚（胆囊壁4～9 mm，平均5.32±1.38 mm，见图1）所有患者均合并胆囊结石。

（2）PTGBD适应症：①经积极治疗24 h后症状无明显缓解或病情进展；②合并血糖、血压控制不良糖尿病、高血压患者；③合并心肺功能不全、服用抗凝药物、肝硬化失代偿期等不适宜急诊手术；④65岁以上高龄患者；⑤合并胆囊窝积液、胆囊颈/管结石或胆源性胰腺炎等考虑无法行急诊LC；

（3）其中18例经积极治疗72小时症状无明显缓解；17例65岁以上高龄患者，最高年龄89岁；合并2级或以上高血压17例，合并无法控制血糖的糖尿病9例，合并呼吸功能不全或肺部感染的COPD 4例，肝硬化失代偿期3例，服用抗凝药物4例，心功能不全2例，胆囊颈/管结石伴胆囊窝积液3例；合并胆源性胰腺炎3例。其中25例合并以上2种或2种以上情况；

1.2 彩超引导下PTGBD及术后处理

（1）穿刺准备：ALOKA SSD-3500超声机，普通3.5 MKZ凸阵腹部探头、8.5F猪尾巴管套件、15 cm18GPTC穿刺针，中心静脉导管套件（扩张器）。

（2）患者平躺，选取右侧腋前线7～8肋间隙为穿刺点，以胆囊腔为穿刺目标，经皮经肝避开肝内血管、胆管来确定穿刺路线（经过肝组织径线大于3 cm），利多卡因局部浸润麻醉至肝包膜，尖刀切开皮肤2 mm，左手持探头实时监控，右手持PTC针按设定路线在超声实时监控下缓慢进针，经皮经肝脏组织直达胆囊壁前，适当增加力度使穿刺针穿过增厚胆囊壁进入胆囊腔内，拔除针芯，注射器顺利回抽出胆汁后置入金属导丝，扩张器撑开皮肤、皮下组织，沿金属导丝置入8.5F猪尾巴导管，拔出导丝，并使导管远端在胆囊腔里盘成环状，注入造影剂明确导管在胆囊里面，并观察造影剂有无进入胆总管内，最后固定导管并外接引流袋。

（3）术后保持引流管引流通畅，常规抗菌素抗感染治疗，监测患者症状、体温及血象等情况，如患者症状明显好转，无胆漏、引流未见出血等并发症后带管出院。

1.3 择期LC

手术时机：术后每月复查腹部CT、彩超、白细胞等，CT或彩超检查提示“胆囊大小恢复正常，胆囊壁肿胀消退，胆囊窝积液吸收（见图2）”，患者一般情况良好，考虑行LC。

手术方案：手术一般采用三孔法，必要时四孔法或中转开腹，先游离胆囊三角，离断胆囊管、胆囊动脉后剥离胆囊，如胆囊三角解剖不清、炎症水肿，可逆行胆囊切除，最后离断胆囊管、胆囊动脉，术后常规放置腹腔引流管。

1.4 术后处理

术后常规使用抗菌生药物抗感染治疗，观察引流管引流液，如引流量少，未见胆漏、出血等术后第2天拔除引流管后酌情出院。

图1 穿刺前

2 结果

2.1 超声引导下PTGBD

图2 穿刺后

41例患者一次穿刺置管成功，其中31例穿刺引流出脓性胆汁，10例引出墨绿色胆汁，超声造影下见24例胆囊管闭塞，肝内外胆管无法显影，其余造影可顺利进入胆总管内。所有患者于穿刺后48 h内腹痛症状和腹部体征明显缓解，有发热患者体温降至正常。PTGBD术后2例出现胆道出血，经保守治疗后治愈，无胆漏、消化道穿孔等并发症发生，无死亡病例。37例患者2～6 d带管出院，4例患者7～13 d带管出院，主要为合并胆道出血、肺部感染；

2.2 随访情况

38例患者出院带管2～3周予以封闭PTGBD管直至拔管或手术，另外3例患者带管期间出现急性腹痛发作，予以开放PTGBD管、抗感染治疗后腹痛可缓解，之后未再夹闭PTGBD管；患者带管时间为2周～4月，其中3例患者带管约2月后院外出现导管自行脱出，患者无胆囊炎发作且不同意手术而未进一步治疗；3例因心肺功能无法耐受手术、6例因患者不同意手术带管1～4月后拔除引流管。未接受手术患者随访6～24月未见胆囊炎急性发作。29例顺利接受LC，带管期间无继发胆总管结石病例。

2.3 手术治疗情况

共29有例患者接受LC，无中转开腹手术，距离PTGBD为2周～3月，平均手术时间74.9±67.3 min（30～240 min），术中出血约7.2±9.2 mL（5～50 mL），术后住院时间2.6±2.1天（2～9天），术后有1例出现腹腔出血，经保守治疗后治愈出院，无胆道出血、胆道损伤、胆漏等术后并发症发生。

29例穿刺后行LC患者，穿刺前后胆囊壁厚度分别为5.28±1.22 mm、4.86±1.75 mm，两者差异无统计学意义（P=0.246）。将胆囊壁与手术时间作相关分析，结果显示，胆囊壁厚度与腹腔镜手术时间呈正相关，相关系数为0.455（P=0.013）。

胆囊壁厚度（n=29）穿刺前/mm 5.28±1.22穿刺后/mm 4.86±1.75 t值1.185 P值0.246

3 讨论

急性胆囊炎是临床上常见的急腹症之一，而腹腔镜胆囊切除术已成为急性胆囊炎重要的治疗方式。但是对于高龄、合并肝硬化、心肺功能不全等严重基础疾病、胆囊周围炎症明显甚至脓肿形成的患者，一期行腹腔镜胆囊切除风险较大，容易出现术后并发症发生［4，5］。急性期施行胆囊切除胆管损伤发生率高，可能由于急性炎症期，胆囊三角解剖不清，并且在急性期术中更容易出血，无法分辨出胆囊管与肝、胆总管的关系，导致胆管损伤，同时手术后并发症如肺炎、腹腔感染发生率高，对于高危患者如糖尿病、不稳定心肺疾病患者是不利因素［6，7］。

PTGBD可有效引流胆汁而降低胆囊内压力，阻止毒素吸收入血，有效缓解症状，从而避免胆囊穿孔、坏疽等并发症发生。采用超声引导下可有效避开肝内重要血管，安全可靠，甚至可床边操作，同时穿刺管经肝脏后再进入胆囊，避免由于肝脏随呼吸上下活动而导致穿刺管滑脱，减少因胆囊游离面进针造成脓液或胆汁渗漏入腹腔，安全可靠［8，9］。来自Mori等报道，对于具有高危因素的急性胆囊炎患者，PTGBD是首选的外科选择进入2018年东京指南（TG8）［3］。

由于急性胆囊炎患者胆囊壁增厚，穿刺针穿过胆囊壁时需适当增加力度使穿刺针顺利进入胆囊，但切忌暴力穿刺引起胆囊床损伤造成出血。在我们的实践中中，所有患者经皮经肝胆囊穿刺后，腹部体征及症状明显缓解，发热患者引流后2～3天体温逐渐降至正常，血象也逐渐下降，37例（90.2%）患者于引流1周后带管出院，无腹腔内脱管、胆漏等发生。2例出现胆道出血可能由于穿刺时穿刺针通过胆囊壁过于暴力引起胆囊床挫裂伤可能，另外也可能与急性胆道感染引起粘膜坏死有关。

PTGBD后可有效控制胆囊炎症，避免急诊手术，但单纯引流不能解决根本问题，一旦拔管，往往在短期内复发，PTGBD后适时LC治疗是合理的、有价值的，但是PTGBD后何时行手术治疗尚无统一标准。有报道认为症状缓解24～72 h后即行LC为宜，他们认为胆囊穿刺后较长时问带管可致胆囊萎缩、周围粘连致密和局部网膜包裹等，使得手术难度不减反增，甚至会增加手术并发症发生率［10］。

有学者建议胆囊穿刺引流后1～4周行超声检查，如结果提示胆囊炎症消退，患者情况好转可行LC，但需面临较高的中转开腹手术［11］。Kim研究显示胆囊引流后后3周以上即可考虑行手术治疗［12］。邓海成通过对比急诊LC、引流后1周行LC及1月后行LC三组患者资料，结果显示引流后1月后行LC中转开腹为3.8%，远远低于其余两组，手术时间也明显减少，因此他们认为1月后再行LC较为理想［13］。邱明等对不同时间段择期行LC的比较发现，引流后2～4个月、B超检查提示胆囊壁厚＜0.42 cm再行LC，可降低中转开腹率，减少术后并发症发生，提高患者生活质量［14］。而我们的研究显示，胆囊穿刺引流后胆囊壁对比无明显好转（P＞0.05），因此我们认为不能单纯依据胆囊壁厚度变化来决定手术时机，最好穿刺引流2月后复查，如无症状反复，CT提示胆囊恢复正常大小，肝脏周围水肿带消失，胆囊窝积液吸收，胆囊三角无明显肉芽肿形成可考虑施行LC。当然胆囊壁厚度不能忽视，其往往与手术时间息息相关我们研究，我们研究显示胆囊壁厚度与腹腔镜手术时间呈正相关，相关系数为0.455（P=0.013）。

综上所述，经皮经肝胆囊穿刺引流可有效控制胆囊炎症，缓解症状，为延期行腹腔镜胆囊切除术创造条件，且安全性高，操作性强。

［1］ Hayama S，Ohtaka K，Shoji Y，et al.Risk factors for difficult laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis［J］.JSLS，2016，20（4）.pii：e2016.00065.

［2］ Tsuyuguchi T，Itoi T，Takada T，et al.TG13 indications and techniques for gallbladder drainage in acute cholecystitis（with videos）［J］.JHepatobiliary Pancreat Sci，2013，20（1）：81-88.

［3］ Mori Y，Itoi T，Baron TH，et al.TG18 management strategies for gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis：Updated Tokyo Guidelines 2018（with videos）［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2017 Sep 9.doi：10.1002/jhbp.504.［Epub ahead of print］

［4］ Kim JH，Kim JW，Jeong IH，et al.Surgical outcomes of laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis［J］.J Gastrointest Surg，2008，12（5）：829-835.

［5］ Serban D，Branescu C，Savlovschi C，et al.Laparoscopic cholecystectomy in patients aged 60 years and over-our experience［J］.JMed Life，2016，9（4）：358-362

［6］ 周党军，白凤娇，韩博强，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤相关危险因素［J］.中华肝胆外科杂志，2016，22（9）：614-617.

［7］ Donkervoort SC，Kortram K，Dijksman LM，et al.Anticipation of complications after laparoscopic cholecystectomy：prediction of individual outcome ［J］.Surg Endosc，2016，30（12）：5388-5394.

［8］ Irani S，Ngamruengphong S，Teoh A，et al.Similar efficacies of endoscopic ultrasound gallbladder drainage with a lumenapposing metal stent versus percutaneous transhepatic gallbladder drainage for acute cholecystitis［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2017，15（5）：738-745.

［9］ Hu YR，Pan JH，Tong XC，et al.Efficacy and safety of B-mode ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage combined with laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly and high-risk patients［J］.BMCGastroenterol，2015，15：81.

［10］贾宝兴，谭璐东，纪柏，等.经皮经肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除治疗急性危重胆囊炎［J］.中华肝胆外科杂志，2014，20（11）：802-804.

［11］李晓晖，凌云彪，钟跃思.经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗合并肝硬化的急性胆囊炎［J］.岭南现代临床外科，2015，15（3）：266-268.

［12］ Kim IG.Percutaneous transhepatic gallbladder drainage changes emergency laparoscopic cholecystectomy to an elective operation in patients with acute cholecystitis［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21（10）：941-946.

［13］邓海成，蔡云峰，崔伟珍，等.急性重症胆囊炎腹腔镜手术前PTGD的效果分析［J］.岭南现代临床外科，2010，10（3）：175-177，180.

［14］邱明，吴向未，杨宏强，等.急性胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后手术时机的选择［J］.实用医学杂志，2014，30（18）：2911-2914.