腹腔镜技术在结直肠穿孔患者治疗中对机体应激反应、安全性及近期结局的影响

王希 袁乐生 刘习红 李文煜 肖凌晖 曾惠明 王骅 谢维

结直肠穿孔造成粪性腹膜炎，细菌从肠道内大量进入腹腔生长繁殖，迅速导致感染性休克，后果远比其他疾病所致肠道细菌易位症状出现早且严重，病死率高达40%～50%，是病情严重的急腹症［1］。选取我院2013年2月至2017年5月期间收治的结直肠穿孔患者78例，回顾分析患者病例资料及临床数据，探讨腹腔镜技术治疗结直肠穿孔对机体应激反应、安全性、可行性及近期效果。现将结果汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析2013年2月至2017年5月在我院收治的结直肠穿孔患者78例，其中男性42例，女性36例，年龄34～87（67.17±12.17）岁。术前腹部CT提示气腹、消化道穿孔，腹腔、盆腔积液或局部包裹性积液，完善相关术前检查准备，排除既往有糖耐量异常病史者，以及术前等待时间≥12小时，麻醉ASA分级V级，感染性休克已导致生命体征、循环不稳定，经积极内科抗感染、补液对症治疗后仍不能耐受麻醉或手术者，或伴有严重心、肺、肾等重要器官功能障碍不能耐受麻醉或手术的患者。患者和家属均签署知情同意书，本课题经医院伦理及学术委员会批准。

1.2 手术及分组方式

根据患者腹部情况，9例术前查体明显腹胀，CT提示腹、盆腔积液，肠管扩张明显；6例有反复腹部手术史者，均先行腹腔镜探查，再根据腹腔条件、George腹腔污染分级［2］、病灶局部情况及全身情况决定手术方式，其中腹腔镜下完成手术43例，中转开腹手术20例，具体情况见表1、表2。将患者是否接受腹腔镜下手术作为研究因素，分为腹腔镜组和开腹组（包括直接开腹+中转开腹病例）。

1.3 观测指标

患者于术前1 h、术后第1、3、7天空腹（停止葡萄糖和胰岛素输注6 h的条件下）采取血样标本，抽取空腹外周静脉血10 mL，分别通过免疫比浊法测定C反应蛋白（CRP）；监测空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素定量（FINS），计算出相应稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR=FBG×FINS/22.5［3］；同时记录所有患者的临床指标，包括：BMI、手术时间、术中出血、排气时间、术后并发症（肺部感染、尿潴留、深静脉血栓、切口感染、泌尿系感染）的发生情况，临床结局、术后住院时间。

表1 患者临床资料

1.4 出院标准

恢复进食固体食物，无需静脉补液；口服止痛药可很好地止痛，可以自由活动到卫生间，无手术并发症，患者同意出院。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 20.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以x±s表示，比较采用独立样本t检验，多组数据采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

所有患者均顺利完成手术，无术中死亡病例，3例死亡患者为乙状结肠恶性肿瘤穿孔的高龄患者，既往基础疾病复杂，严重的腹腔感染导致术后心肺功能障碍、多器官功能衰竭，分别在手术治疗后的第10、12、15天后死亡。两组患者在性别、年龄、BMI、手术方式、手术时间方面比较无统计学意义（P＞0.05），两组资料具有可比性（见表2、3）。同时，与常规治疗组相比，腹腔镜组在术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间方面均明显减少（P＜0.05）。（见表4）。比较两者患者术后并发症发生情况，在肺部感染、伤口感染、泌尿系感染、深静脉血栓方面，腹腔镜组较开腹组明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表5）

表2 两组患者一般资料的比较

表3 两组患者实施手术比较

表4 临床指标的比较

表5 术后并发症的比较（例）

2.2 实验室数据比较

两组各时间点CRP的比较：①两组资料术前、术后第1 d两时点所对应的CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；②两者的CRP在术后第1 d均开始较术前明显升高，术后第3 d达到高峰，术后第7天下降；③腹腔镜组CRP恢复情况在术后第3 d及第7 d较开腹组理想，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表6）

两组各时间点血糖、血胰岛素水平、胰岛素抵抗指数的比较：①两组资料术前的血糖、血胰岛素水平、胰岛素抵抗指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；②两组的血糖、血胰岛素水平、胰岛素抵抗指数在术后第1 d均较术前明显升高（差异有统计学意义，P＞0.05），术后第3 d达到高峰，术后第7天明显回落；③两组的血糖、血胰岛素水平、胰岛素抵抗指数在术后第1 d、第3 d及第7 d相应时间点对比，腹腔镜组血糖、血胰岛素水平恢复情况较常规治疗组明显，胰岛素抵抗指数较常规治疗组低，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表7）。

表6 CRP的变化

表7 血糖、血胰岛素水平、胰岛素抵抗指数的比较

3 讨论

我国已进入老龄化社会，老年急腹症占同时期急腹症总数的26.4%［4］。结肠穿孔并急性腹膜炎是临床上病情严重的急腹症，多发于老年人，且多为结肠粪性穿孔（stercoral perforation of colon，SPC）和结肠自发性穿孔（spontaneous rupture of colon，SRC），部分发生于外伤或肠镜检查等医源性损伤。在本研究中，50岁以上患者占比达到了76.92%，占比最高的是粪石性穿孔和肿瘤性穿孔，分别为26.92%，38.46%，病变部位降结肠及乙状结肠占比28.21%，38.46%。分析原因：结肠穿孔部位多发生于乙状结肠与直肠交界处，与解剖因素有关，乙状结肠动脉和直肠上动脉分支之间缺乏吻合，而乙状结肠和直肠交界处存在生理性缺血因素即Sudeck点［6］，直肠和乙状结肠交界处接近直角，比较固定，肠腔相对狭窄，易导致粪块受阻，停留时间延长。正如Serpell等报道的结肠穿孔患者61%有便秘史，而慢性便秘是老年人特别是高龄病人常见疾病［5］，老年便秘病人因结肠内硬结大便直接压迫肠壁，大量粪块淤积致肠管高度扩张，肠腔内压力增高，导致肠黏膜压迫性、缺血性坏死，溃疡形成，进而穿孔。由于结肠内细菌多达400多种，细菌密度达每毫升1012个集落形成单位。一旦发生穿孔，细菌会大量生长繁殖，迅速导致感染性休克，目前认为，脓毒症及感染性休克是以感染致全身炎症反应和器官功能损害为特征的临床综合征，感染性休克患者病死率高达50%，是近20%患者的主要死因，因此，早期正确诊断和及时恰当的手术是提高治疗效果的关键［7］。手术宜以简单、有效、不增加并发症为原则，做到早期手术，彻底清除腹腔内污染物，充分引流。

应激是机体对内外环境刺激改变所做出的非特异性生理反应，是机体的一种适应性反应。适度的应激反应对机体抵抗外界的损害是有利的，但过度的炎症应激反应可加重组织器官的损伤。CRP作为主要的急性反应蛋白，由IL-6诱导肝细胞合成，是反映应激程度的重要指标，其浓度与组织损伤程度呈正比。胰岛素抵抗（IR）几乎存在于所有手术中，其严重程度通常与手术创伤大小有关，持续进展的胰岛素抵抗是导致患者严重后果的重要危险因素，成为大型手术、危重患者仅次于感染的死亡原因。有研究发现手术时间、术中失血量是决定胰岛素抵抗的独立相关因素［8］。本研究中两组患者年龄、BMI、手术时间、手术方式对比无统计学差异，但是术中出血量、以及CRP及胰岛素抵抗指数与手术创伤程度呈正相关［9］，创伤越大，胰岛素抵抗越大；术中失血量、手术侵袭度是发生胰岛素抵抗的高危因素，所以如何降低外科大手术后的胰岛素抵抗对减少并发症、改善预后至关重要。

自1987年腹腔镜技术首次成功应用于临床以来，其具有微创、损伤小的特点，符合了最优外科手术治疗的选择，其适用范围也在不断地发展，众多的研究显示，腹部大手术后的胰岛素抵抗及应激反应直接影响术后恢复和并发症的发生，腹腔镜技术具有切口小、操作干扰小、内环境稳定、炎症反应及免疫损害轻等特点，能减少对机体的创伤，减轻应激反应，从而降低术后胰岛素抵抗的程度［9］。查阅目前国内外文献，关于结肠穿孔的研究主要仍集中在传统开腹手术方式下结肠穿孔患者免疫、应激及临床疗效的观察评估，而腹腔镜治疗的研究多关注于胃肠道恶性肿瘤等限期手术情况下对机体的影响。但关于腹腔镜治疗对结肠穿孔患者的免疫反应、炎症反应、应激反应的影响及安全性及疗效的评估仍缺乏研究。结肠穿孔的治疗中运用腹腔镜技术已有一些报道和争议［10-12］，对在已发生严重感染的前提下，患者免疫反应、应激反应高水平状态下，运用腹腔镜技术是否安全可行，是否能有效改善预后提出质疑。如何改善“结肠穿孔”这一结合了腹腔急性重症感染和腹部重大手术创伤的疾病预后，成为本课题研究的出发点。本研究通过回顾性研究将腹腔镜技术运用于结肠穿孔的急诊手术治疗，并非是对腹腔镜技术的痴迷和滥用，而是在充分掌握了腹腔镜结直肠手术技术的基础上，结合患者客观的病情、腹腔条件、腹腔污染程度、病灶周围情况等多方面做出的腹腔镜技术的延伸，在腹腔污染程度达到或超过Ⅲ级以上患者，果断中转开腹，对腹胀、心肺功能不能耐受气腹、已重度感染性休克者直接开腹手术，所以在研究中我们也意识到腹腔镜组的患者在研究的病例中可能是腹腔污染、感染程度、综合病情相对较轻病例，在对比研究中必定存在偏倚。但是从指标的观察中我们看到在对结肠穿孔这类重度急腹症的手术治疗中，在有腹腔镜探查的前提下，可以避免这部分腹腔污染程度轻、综合病情相对稳定的病例行创伤较大的开腹手术。腹腔镜技术在清除感染病灶、完成手术治疗方面是安全可行的，且创伤小、应激反应也相对较轻，改善了机体状况，促进了术后恢复，减少了并发症的发生，同时了缩短住院时间，更好地提高急性结直肠穿孔患者的救治成功率，改善其预后。借此我们还希望达到抛砖引玉的作用，征求各位同道经验和意见，在日后的工作中开展多中心、随机、对照的临床研究来客观探讨腹腔镜技术在治疗结肠穿孔这类重症急腹症的影响和作用。

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