肝癌射频消融后肝脓肿的发生率及危险因素分析

王 凇，郝艳红,2，杨 薇*，吴 薇，严 昆，李荣杰，张仲一，白秀梅，姜彬彬，陈敏华

(1.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所超声科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142；2.山西医科大学第一医院超声科，山西 太原 030001)

近年来，射频消融(radiofrequency ablation，RFA)治疗肝肿瘤以其微创、安全、疗效可靠、可重复性强等特点得到临床广泛认可。对早期癌症患者，RFA治愈率可与手术相媲美[1]，通过合理规划，即使对体积较大的肿瘤,也可获得较好的疗效[2-3]。目前经皮RFA治疗肝肿瘤的并发症主要包括腹腔内出血、气胸、血胸、胸腔积液、肝脓肿、胆道损伤以及电极灼伤等。肝脓肿是RFA后常见严重并发症之一，发生率约0.2%～0.6%[4]，可引起败血症、感染性休克、多器官衰竭甚至死亡。本研究回顾性分析肝癌经RFA治疗后发生肝脓肿患者的相关资料，探讨RFA后发生肝脓肿的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2000年1月—2016年6月于我院接受RFA治疗的1 643例原发性和转移性肝癌患者的资料(共3 100个病灶)，其中男1 162例，女481例，年龄11～91岁，平均(59.0±11.8)岁。共计2 330例次RFA治疗。其中原发性肝癌973例，包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)942例、胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma， CCC)31例；转移性肝癌(metastatic liver carcinoma， MLC)670例。患者的临床资料见表1。

1.2 仪器与方法 RFA治疗采用RITA 1500型RFA系统，最大功率200 W，频率460 kHz，14G伞状电极针(针长15 cm)；或采用Celon Lab POWER RFA系统，最大功率250 W，额定输出频率(470.00±10.00)kHz，16G双极电极针，针长15～20 cm，裸针区针尖长3～4 cm。采用Aloka 4000或GE E9彩色超声诊断仪引导RFA治疗。超声造影剂为声诺维(Bracco公司)。

对患者均于RFA治疗前通过增强CT或MRI及CEUS观察肝内情况，明确病灶大小、位置及与周围组织关系等，拟定治疗方案。RFA治疗中持续监测患者呼吸、血压及心率。采用5%利多卡因2 ml于穿刺点行局部麻醉，超声引导下将穿刺针置于靶点。超声实时监测病灶消融情况及消融区与周边正常组织的关系。当超声显示强回声覆盖病灶全部区域时认为消融完全，停止消融。即刻行CEUS，确认无增强区域完全覆盖病灶且范围超过病灶边缘0.5～1.0 cm后结束治疗。

1.3 肝脓肿形成诊断标准 RFA治疗后第2天进行血常规、生化等检查，监测体温，并常规使用广谱抗生素。对长期发热或外周血白细胞持续升高的患者行超声或增强CT检查。术后肝脓肿形成诊断标准：①体温>38.5℃，持续超过3天；②外周血白细胞计数>1×109/L或<4×109/L；③患者反复出现“发冷”或“发热”；④细菌培养阳性；⑤感染性休克。如满足以上任意一项，同时增强CT显示病灶消融区边缘增强和病灶内积气，则诊断为肝脓肿形成。

表1 肝癌患者的临床资料(例，n=1 643)

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料以±s表示。对10个肝癌RFA治疗后肝脓肿形成的可能影响因素采用χ2检验进行单因素分析，包括患者年龄(≥60岁、<60岁)、性别(男、女)、糖尿病史(有、无)、肝功能Child-Pugh分级(A～C级)、手术史(有、无)、TACE治疗史(有、无)、化疗史(有、无)、肿瘤最大径(<3 cm、3～5 cm、>5 cm)、肿瘤数目(单发、多发)、肿瘤位置(特殊、非特殊；其中特殊位置指邻近膈肌、肝被膜、消化道、肾脏、肝门、肝内扩张胆管、胆囊、肝脏手术区，反之为非特殊位置)。并对其中差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝脓肿发生情况 1 643例患者中，13例RFA治疗后肝脓肿形成(脓肿组)，发生率0.79%(13/1 643)，另1 630例未发生肝脓肿(对照组)。HCC、CCC、MLC患者中肝脓肿发生率分别为0.85%(8/942)、6.45%(2/31)、 0.45%(3/670)。13例肝脓肿患者的一般情况见表2、图1。

2.2Logistic回归分析 单因素分析显示糖尿病史、肝功能Child-Pugh分级、手术史、肿瘤位置与RFA治疗后肝脓肿形成相关(P均<0.05)，而患者性别、年龄、肿瘤最大径、化疗史、TACE治疗史、肿瘤数目与RFA治疗后肝脓肿形成无关(P均>0.05)，见表3。对肝功能Child-Pugh分级、糖尿病史、手术史及肿瘤位置进行Logistic多因素分析，结果显示糖尿病史、手术史及肿瘤位置为肝癌患者RFA治疗后肝脓肿形成的独立危险因素，见表4。

3 讨论

RFA已被广泛应用于原发和转移性肝癌的治疗，但随着该技术的不断应用，相关并发症的防治也逐渐引起重视。RFA术后早期并发症发生率为2.2%～3.1%[5]。RFA治疗后引起肝内感染的因素较复杂，Rhim等[6]报道胆道系统异常(胆肠吻合、内镜下乳头切开、胆肠瘘、胆道外引流和不明原因胆道积气等)、免疫应激状态(糖尿病等)及经动脉化疗碘油栓塞术后均为重要的危险因素。本研究结果显示，肝脓肿发生率为0.79%(13/1 643)，且未出现因肝脓肿死亡病例，但有研究[7]报道RFA治疗后肝脓肿死亡率为5.56%，因此对RFA后肝内感染仍应引起高度重视。

表2 RFA治疗后13例肝脓肿患者的一般情况

注：-：为非特殊位置

表3 肝癌RFA治疗后肝脓肿形成的单因素分析(例)

表4 肝癌RFA治疗后肝脓肿形成的多因素分析

图1 患者男，46岁，肝S6段HCC，肝功能Child-Pugh B级 RFA治疗中超声观察肝S6段肿瘤邻近肾脏及肠管，可见动脉血流信号(A)，RFA治疗后1个月CT提示肝肠粘连部位脓肿形成，内部可见液化，腔内含气(B)，行超声引导下穿刺置管引流(C)，经抗感染治疗后10天复查CT显示脓腔明显缩小(D)

本研究单因素分析显示，肝癌RFA治疗后肝脓肿形成与糖尿病史有关(χ2=11.94，P=0.01)。理论上，糖尿病患者无论是RFA治疗还是手术治疗，均是术后并发症的高危因素，可能与患者全身免疫情况较差有关。 Curley等[8]认为手术联合RFA治疗可能引起肝脓肿的发生。另有研究[9]报道，对右上腹手术致肠粘连的患者采用RFA治疗其邻近肠管的肿瘤时易发生肠壁灼伤穿孔。N'Kontchou等[10]报道，RFA术后发生结肠穿孔可引起肝脓肿。本研究发现，RFA治疗前手术史也与肝脓肿形成相关(χ2=6.23，P=0.01)。

本研究多因素分析显示，肿瘤位置是否邻近周围重要脏器为RFA治疗后肝脓肿形成的独立危险因素之一，与Kondo等[11-12]的研究结果相符。本研究中，13例RFA治疗后肝脓肿患者肝癌病灶邻近消化道、肾脏、肝门等周围重要脏器或大血管。手术治疗联合RFA，术后可能造成胆管损伤。此外，胃肠道来源肝转移癌，术后胃肠道功能紊乱、菌群失调、细菌逆行等原因易引起感染，而RFA可致肝内感染加剧，原因可能与高功率热消融使肝内迅速产生气体，从而引起肝脓肿形成有关。Kim等[13]也认为RFA会引起产气的肝脓肿形成。

Su等[14]通过多因素分析显示，肝功能Child-Pugh分级是RFA后肝脓肿形成的风险因素之一。本研究与Su等[14]的研究结果相似，但不完全相同。本研究单因素分析结果显示，肝功能Child-Pugh分级与肝脓肿形成有关，但进一步多因素分析显示其并非独立危险因素，可能与本研究中Child-Pugh B级或C级样本量少有关。

本研究的局限性：①入组患者中肝癌病理类型包括HCC、CCC和MLC，且CCC患者样本量过少，因此未将病理类型纳入单因素及多因素分析，而不同病理类型与肝脓肿发生率是否存在一定的相关性尚需今后进一步分析；②仅关注患者RFA治疗前诸多治疗史中的其中一种与肝脓肿关系进行影响因素分析，而多种治疗史与肝脓肿形成间是否存在联系仍需探讨。

综上所述，肝脓肿是RFA引起的主要并发症之一，RFA治疗前患者的糖尿病史、手术史，肿瘤位置是影响治疗后肝脓肿形成的重要因素。

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三线表的规范格式

▲表序和表题：表序即表格的序号，一篇论文中如只有1个表格，则表序编为表1，表题即表格的名称，应准确得体并能确切反映表格的特定内容且简短精练。

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▲表身：三线表内底线以上，栏目线以下的部分叫做表身，是表格的主体表身内的数字一般不带单位，百分数也不带百分号，均归并在栏目中表身中不应有空项，如确系无数字的栏，应区别情况对待，在表注中简要说明，不能轻易写“0”或画“-”线等填空，因“-”可代表阴性反应，“0”代表实测结果为零。

▲表注：必要时，应将表中的符号标记代码，以及需要说明的事项，以最简练的文字，横排于表题下作为表注也可附注于表下。