痛风中西医治疗研究进展

李璐瑶，王振宇，张鹏宇

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086)

痛风是一种单钠尿酸盐(monosodium urate，MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。我国的痛风患病率约为1.1%，且逐年呈增高趋势[1]。其临床特征是高尿酸血症及由此引起的反复发作的急性痛风性关节炎、慢性关节炎、关节畸形、出现痛风石、尿酸性尿路结石和间质性肾炎，严重可引起急性肾衰竭。痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期[2]。中医学认为，痛风属“痹证”范畴，古有“虎咬风”“历节风”等多种称谓。国医大师朱良春认为,本病多见于形体丰腴或有饮酒史、喜进膏粱肥甘之品的中老年人，是由于体内痰湿阻滞，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉所致，故将本病命名为“浊瘀痹”[3]。临床中痛风病情易反复，给患者带来了极大痛苦。故笔者对痛风的中西医治疗进行综述，为临床提供更清晰的治疗思路。

1 西医治疗

1.1 一般治疗

调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。饮食干预包括规律饮食，减少高嘌呤食物及富含果糖饮料的摄入，增加新鲜蔬菜的摄入及大量饮水(每日2 000 ml以上)。其他生活方式干预包括禁烟限酒，规律运动、合理作息，控制体质量，防止剧烈运动或突然受凉。

1.2 急性发作期的治疗

急性期治疗主要是缓解临床症状。首选非甾体抗炎药，通过抑制环氧化酶活性阻断前列腺合成从而起到消炎镇痛作用。其次选用秋水仙碱，能够抑制白细胞趋化，对痛风急性发作有特效，但不良反应较多，主要为严重的胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝损害等。对于前两种药物均不耐受的患者可选择应用糖皮质激素治疗。

1.3 间歇期及慢性期治疗

间歇期及慢性期的治疗目标主要是使患者血尿酸水平稳定控制在6 mg/dl(360 mmol/L)以下。在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎的复发[4-5]。治疗药物主要包括抑制尿酸生成药、促进尿酸排泄药两类。

抑制尿酸生成药主要包括别嘌醇和非布司他，别嘌醇应用时应从低剂量开始，对于肾功能不全的患者需减低剂量，主要不良反应为胃肠道症状、皮疹、骨髓抑制等，需密切监测。非布司他对于轻中度肾功能不全的患者使用时剂量无需调整，且研究显示非布司他疗效与安全性均优于别嘌醇[6]。促进尿酸排泄药主要包括苯溴马隆、丙磺舒，此类药物应用期间应多饮水保持尿量，开始用药时需口服碳酸氢钠碱化尿液，苯溴马隆在使用过程中应注意肝功能的检测，防止肝功能损伤。

近年新型降尿酸药物的研发成为热点。Lesinurad是一种新型选择性尿酸重吸收抑制药，与XOI配伍用于治疗痛风相关的高尿酸血症。Pegloticase是一种尿酸特异性酶，适用于血尿酸水平不达标或不能耐受口服降尿酸治疗、难治性痛风的患者。

2 中医治疗

2.1 辨证论治

目前痛风并没有明确统一的分型标准。韦绪性[7]将本病分为5型，风湿热痹证治以清热祛风、化浊通络，方选白虎加桂枝汤合四妙丸加减；风寒湿痹证治以祛风散寒、化浊通络，方选蠲痹汤加减；湿热浊毒证治以清热燥湿、化浊通络，方选四妙丸加减；肝肾亏虚、寒浊留恋证治以补益肝肾、散寒化浊，方选独活寄生汤加减；浊毒入络证治以活血化瘀、化浊通络法，方选身痛逐瘀汤合平胃散加减。邱保国[8]将本病分为2型，湿热痹阻型治以清热利湿，通络活血，方选白虎汤加四妙散加减；痰瘀痹阻型治以泄浊化瘀，蠲痹止痛，方选丹溪痛风丸加减。

2.2 分期治疗

临床上很多医家对痛风采用分期治疗。魏子孝[9]将本病分为3期，急性发作期属“湿热痹”，治以清利湿热，方选四妙散合四妙勇安汤加减。间歇期以脾肾亏虚为主，治以健脾补肾，方选四君子汤合金匮肾气丸加减。慢性期表现为痰瘀闭阻或肝肾不足，痰瘀闭阻治以化痰行瘀、蠲痹通络，方选桃红四物汤合二陈汤加减，肝肾不足治以补益肝肾、宣痹止痛，方选独活寄生汤加减。黄传兵[10]将本病分为3期，急性期以清热利湿、解毒祛瘀为主，兼顾健脾化湿，方选四妙散加减。间歇期以健脾利湿为主，辅以活血通络，方选四君子汤加减。慢性期以健脾益肾为主，并重解毒泄浊、化痰散结，方选四君子汤合肾气丸加减。张磊[11]认为，急性期是湿浊郁闭化生热毒所致，方选千金苇茎汤、四妙散合二陈汤加清热解毒、通络止痛药物。间歇期水湿代谢障碍，湿痰浊瘀痹阻经脉；慢性期久病损伤脏腑气血，脾肾亏虚，治疗均应缓而图之，方选二陈汤、四妙散合千金苇茎汤配健脾温肾、泄浊活血药物。张荒生[12]将本病分为2期，急性期以清热除湿，活血通络为法，方选白虎汤合四妙散加减。间歇期予以健脾除湿利浊、利水渗湿、芳香化湿多法并举，同时补肾健骨通络，用黄芪防己汤合独活寄生汤加减。

2.3 分期分型治疗

临床中还有一些医家将分期与辨证相结合治疗痛风。商宪敏[13]将痛风分为3期5型，急性发作期多见湿热壅盛、血脉痹阻型，治以清利湿热、活血通痹，用药多选土茯苓、虎杖、忍冬藤、连翘、秦艽、萆薢、苍术、车前子、秦皮、络石藤、生石膏、苦参、川牛膝等。慢性期痛风分为寒湿阻滞、血脉痹阻和痰湿内蕴、血脉痹阻2型，分别治以化湿散寒、活血通痹及化痰除湿、活血通痹，化痰通络多选用白芥子、穿山龙、半夏、茯苓，活血化瘀则喜用地龙、丹参、生蒲黄、川芎、炙山甲。痛风缓解期分为肝肾亏虚、湿瘀互阻型和脾肾亏虚、湿瘀互阻型2型，分别治以滋补肝肾、化湿通络及温补脾肾、化湿通络，滋补肝肾常用女贞子、骨碎补、山茱萸、鹿衔草、桑寄生等药，温补脾肾、健脾利湿常选桑寄生、杜仲、淫羊藿、补骨脂等药。徐经世[14]将本病分为3期4型，急性活动期为湿热痹阻型，治以清热利湿、活血通络，方选白虎加桂枝汤加减。慢性活动期为痰瘀互结型，治以活血化瘀、化痰通络，方选血府逐瘀汤加减。缓解期分为肝肾阴虚型和脾肾阳虚型，前者治以滋肾益阴、活血通络，方选知柏地黄丸加减；后者治以温肾健脾、利湿化浊之剂，方选金匮肾气丸加减。

2.4 专方治疗研究

倪洪岗等[15]应用自拟痛风消经验汤剂(萆薢、虎杖、当归、丹参、赤芍、乳香、没药、川牛膝、地龙、丝瓜络、清风藤、薏苡仁、海桐皮、安痛藤、连翘、郁金、鸡内金、延胡索、陈皮、甘草)治疗急性痛风性关节炎患者68例，有效率显著高于对照组(秋水仙碱)，且治疗后患者血尿酸、血沉、IL-1β、TNF-α、COX-2水平显著低于对照组(P<0.05)。陈海丽[16]应用健脾泄浊方(黄芪、赤芍、土茯苓、白芍、萆薢、白术、泽泻、漏芦、浙贝母、川牛膝、熟大黄、薏苡仁)治疗慢性痛风性关节炎患者40例，治疗后血尿酸水平得到了明显的降低(P<0.05)，下降水平明显优于对照组(别嘌醇)(P<0.05)，且在关节疼痛、舌象、关节肿胀、关节活动不利、神疲乏力方面的改善情况明显优于对照组(P<0.05)。

杨帆等[17]研究显示,苍术白虎汤可通过降低急性痛风性关节炎大鼠IL-1β与TNF-α表达、抑制白细胞增生而发挥较好的治疗作用。韩洁茹等[18]实验表明,资生肾气丸可以明显降低痛风性关节炎模型大鼠血清中IL-1β和滑膜中Caspase-1的活性，缓解痛风性关节炎的炎性反应情况。刘璐等[19]研究表明,加味四妙散可通过抑制急性痛风性关节炎模型大鼠炎症细胞的聚集、下调关节液中炎性细胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α的表达，减轻痛风性关节炎的急性炎症反应。

2.5 中成药治疗研究

曾克勤等[20]应用痛风颗粒治疗急性期痛风患者，在临床有效率、血沉、C反应蛋白等指标方面的改善与对照组(秋水仙碱和双氯芬酸钠缓释片)相当，但具有明显的降血尿酸作用(P<0.01)，且肝肾功能损害及消化道不良反应明显优于对照组。陈娜[21]等应用茵连痛风颗粒治疗间歇期痛风性关节炎49例，虽然总有效率低于对照组(苯溴马隆片)(P<0.05)，但在复发率、肾脏保护、不良反应及安全性方面均优于苯溴马隆片组(P<0.05)。肖敏等[22]应用护肾痛风泰颗粒剂治疗痰瘀痹阻型慢性痛风患者60例，有效率93.33%，优于对照组(别嘌醇)(P<0.05)，且治疗后血尿酸、血沉、疼痛视觉模拟评分、关节功能改善情况均优于对照组(P<0.05)。

张剑勇[23]等实验表明,痛风泰颗粒在减轻急性痛风大鼠关节肿痛、改善步态及降低IL-1、IL-6、TNF-α水平方面均具有明显的疗效。袁晓等[24]研究显示,加味四妙丸可通过抑制“TLR4/NF-κB”信号通路，从而抑制IL-1β、TNF-α的产生，起到抗炎、镇痛，治疗急性痛风性关节炎的作用。

2.6 中药提取物研究

近年随着现代药理学研究和分子生物学技术进步，从中药中探寻有效成分治疗痛风的研究越来越多。淫羊藿苷[25]可通过降低关节积液中的白细胞浸润和IL-1β、IL-6、TNF-α、PGE2水平抑制炎症反应，改善尿酸钠诱导的大鼠急性痛风性关节炎症状。萆薢总皂苷[26]可通过抑制 NALP3炎性体的装配以及激活的Caspase-1调节下游炎性因子表达，缓解痛风急性发作期的症状，防治急性痛风性关节炎。香芹酚[27]可显著抑制痛风性关节炎模型大鼠血清TNF-α、IL-1β、PGE2炎症因子表达水平，并且可通过下调Bax蛋白表达水平，提高Bcl-2表达水平抑制关节软骨凋亡，从而起到保护作用。白芍总苷[28]可抑制 MSU 诱导的促炎细胞因子 IL-6、IL-1β、TNF-α的产生，对急性痛风性关节炎大鼠具有治疗作用。

2.7 中医外治

中医外治法主要包括中药外敷、针灸、放血等疗法。杜君宏等[29]应用正骨散外敷治疗急性痛风性关节炎患者60例，总有效率96.7%，可明显缓解关节疼痛、减轻关节肿胀，降低C反应蛋白水平,抑制炎症反应，且不良反应发生率明显低于对照组(秋水仙碱片)(P<0.05)。吕凯露等[30]的实验表明,刺血疗法可通过良性调控急性痛风性关节炎大鼠的IL-1β和IL-10的基因表达发挥抗炎效应。任万雷等[31]应用解毒止痛汤(金银花、红藤、土茯苓、熟大黄、黄柏、苍术、川牛膝、薏苡仁、山慈菇、虎杖、赤芍、荜澄茄 )联合经络段放线治疗急性痛风性关节炎，治疗后患者症状体征积分以及血尿酸值、红细胞沉降量、C反应蛋白较治疗前均明显下降(P<0.001)。谭卫民[32]应用雷火灸结合穴位放血疗法治疗慢性痛风性关节炎患者37例，总有效率92.10%，且治疗后关节疼痛、血尿酸均有显著改善(P<0.01)。

3 中西医结合治疗

目前许多临床工作者对中西医结合治疗痛风进行了探索，既体现了中医“整体观念”和“辨证论治”的思想，又利用了西医对本病的有效控制作用，中西医结合治疗可优势互补，临床疗效较好。王丽杰等[33]应用痛风定胶囊联合双氯芬酸钠治疗痛风患者60例，治疗后患者血尿酸水平明显低于对照组(双氯芬酸钠)，可有效改善患者关节疼痛、肿胀等临床症状，且复发率显著低于对照组(P<0.05)。谢兴文等[34]研究显示,忍冬藤痛风颗粒联合西药能更加有效地控制痛风性关节炎的症状，减轻患者的疼痛，降低血沉、C反应蛋白、血尿酸的水平，临床疗效优于单纯西药治疗。谷慧敏等[35]研究显示,蚕矢汤加减联合秋水仙碱治疗痛风湿热蕴结证具有增效减毒的作用，总有效率93.8%，疗效优于单用蚕矢汤加减或秋水仙碱，且可降低秋水仙碱的不良反应，减少复发率。马超等[36]应用中医健脾除湿和泄浊通络法辅以西药别嘌醇治疗痰浊阻滞型痛风性关节炎慢性期患者55例，治疗后有效率94.55%，且副作用少，安全性高，能有效改善患者血尿酸、血沉指标，缓解疼痛，还提高患者生存质量，临床效果显著。丁圆圆等[37]用中西医结合治疗慢性痛风性关节炎痰瘀痹阻兼气血两虚证患者20例。结果显示,益气祛瘀法联合别嘌呤醇治疗慢性痛风性关节炎能明显降低血尿酸水平、疼痛视觉模拟评分，改善患者临床症状，疗效确切且安全性高。

4 小结

综上所述，对于痛风的治疗，西医治疗虽疗效确切，但长期应用毒副反应较重。中医药依据整体观念及辨证思维从脏腑及气血痰瘀等多角度综合分析和论治，通过对药物的加减实现了对痛风患者的个性化治疗，相比西医治疗也更加安全，但受到药材质量、炮制过程及临床应用不规范等影响。中西医结合治疗既能保留西药治标迅速的优点，又能突出中医治本、除根的长处,实现了标本兼治，为临床提供了更多的治疗思路。在未来研究中，应加大对痛风的中医研究，制订统一的诊断分型标准，筛选出疗效确切的中药，开展相应的实验研究及临床观察，以探索出疗效确切的治疗方案，更利于临床应用和推广。

[1] RUI L,CHENG H,DI W,et al.Prevalence of Hyperuricemia and Gout in Mainland China from 2000 to 2014: A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Biomed Research International,2015(15,supplement):1-12.

[2] 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(6):410-413.

[3] 朱婉华,顾冬梅,蒋恬,等.浊瘀痹——痛风中医病名探讨[J].中医杂志,2011,52(17):1521-1522.

[4] RICHETTE P,DOHERTY M,PASCUAL E,et al.2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2017,76(1):29.

[5] 曾小峰.2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志,2016,55(11):892-899.

[6] 方芳,王鹏.非布司他与别嘌呤醇治疗痛风随机对照试验系统评价[J].中国药业,2016,25(11):13-19.

[7] 刘爱军,崔敏.韦绪性从“浊毒入络”论治痛风性关节炎经验举要[J].中医药临床杂志,2015,27(6):756-758.

[8] 田中华,赵璇.邱保国教授治疗痛风临床经验[J].中医临床研究,2015,7(4):93-94.

[9] 程相稳,张广德,魏子孝.魏子孝分期辨治痛风性关节炎经验浅析[J].中国中医药信息杂志,2017,24(3):107-110.

[10] 毛古燧,黄传兵,汪元,等.黄传兵论治痛风经验[J].中医药临床杂志,2017,29(2):194-196.

[11] 周淑娟,罗珊珊,卢海松.张磊教授诊治痛风经验[J].中医学报,2016,31(11):1699-1702.

[12] 程俊敏,陈丽川,熊源胤.张荒生教授治疗痛风性关节炎经验[J].时珍国医国药,2017,28(6):1471-1472.

[13] 高菁,胡娟.商宪敏教授治疗痛风的临床经验[J].现代中医临床,2016,23(1):1-4.

[14] 汪元,徐经世,张国梁,等.徐经世治疗痛风经验[J].安徽中医药大学学报,2016,35(4):47-49.

[15] 倪洪岗,杨娟,李莉.自拟痛风消经验汤剂对急性痛风性关节炎患者血清UA、ESR、IL-1β、TNF-α、COX-2水平的影响[J].辽宁中医杂志,2017,44(3):525-528.

[16] 陈海丽.健脾泄浊方治疗慢性痛风性关节炎临床研究[J].亚太传统医药,2014,10(11):114-115.

[17] 杨帆,战世宇,刁建炜,等.苍术白虎汤干预急性痛风性关节炎大鼠的疗效及机制探讨[J].中医药导报,2017,23(18):53-55.

[18] 韩洁茹,解颖,刘淑兰,等.资生肾气丸对痛风性关节炎大鼠IL-1表达水平的影响[J].世界中医药,2017,12(8):1870-1873.

[19] 刘璐,张全波,青玉凤,等.加味四妙散汤剂对大鼠急性痛风性关节炎的疗效及可能作用机制的研究[J].新医学,2017,48(6):375-379.

[20] 曾克勤,陈志伟,武剑,等.朱良春经验方痛风颗粒治疗急性期痛风疗效观察[J].中医药临床杂志,2014,26(3):251-252.

[21] 陈娜,张明,王一飞.茵连痛风颗粒治疗间歇期痛风性关节炎临床观察[J].中国中西医结合杂志,2017,37(7):883-885.

[22] 肖敏,张剑勇,邱侠,等.护肾痛风泰颗粒剂治疗痰瘀痹阻型慢性痛风临床观察[J].河南中医,2017,37(6):1082-1084.

[23] 张剑勇,王辉,谢静静,等.痛风泰颗粒对急性痛风大鼠IL-1、IL-6及TNF-α含量的影响[J].新中医,2016,48(12):201-203.

[24] 袁晓,范永升,谢冠群,等.基于“TLR4/NF-κB”信号通路研究“加味四妙丸”治疗急性痛风性关节炎大鼠的作用机制[J].浙江中医药大学学报,2017,41(1):17-24.

[25] 李利生,史源泉,龚其海.淫羊藿苷抗尿酸钠诱导的大鼠急性痛风性关节炎作用[J].中国实验方剂学杂志,2017,23(11):134-138.

[26] 王璐,那莎,陈光亮.萆薢总皂苷对大鼠急性痛风性关节炎NALP3炎性体信号通路的影响[J].中国药理学通报,2017,33(3):354-360.

[27] 刘安宁,张高生,黄晶,等.香芹酚对大鼠痛风性关节炎中血清炎性因子及软骨细胞凋亡的影响[J].临床和实验医学杂志,2017,16(6):531-534.

[28] 李振彬,马旭,杨静,等.白芍总苷治疗大鼠急性痛风性关节炎的作用及对血清IL-1β、IL-6、TNF-α的影响[J].新医学,2017,48(6):380-384.

[29] 杜君宏,赵兴伟,王红杰,等.正骨散外敷治疗急性痛风性关节炎的临床观察[J].河北中医,2017,39(5):699-702.

[30] 吕凯露,夏有兵,程洁,等.刺血疗法对急性痛风性关节炎大鼠局部IL-1β、IL-10启动子甲基化的影响[J].南京中医药大学学报,2017,33(5):509-514.

[31] 任万雷,胡豆豆,高朝,等.解毒止痛汤联合经络段放线法治疗急性痛风性关节炎临床研究[J].中医学报,2017,32(11):2272-2274.

[32] 谭卫民,周锡奎,陈晶华.雷火灸结合穴位放血治疗慢性痛风性关节炎随机对照临床研究[J].实用中医内科杂志,2012,26(8):53-54.

[33] 王丽洁,项艳,杨群菲,等.痛风定胶囊联合服双氯芬酸钠对痛风患者血尿酸水平和关节肿胀、疼痛评分的影响[J].中国生化药物杂志,2017,37(8):83-84.

[34] 谢兴文,蒋国鹏,黄晋,等.忍冬藤痛风颗粒联合西药治疗湿热蕴结型痛风性关节炎的临床观察[J].时珍国医国药,2017,28(6):1387-1389.

[35] 谷慧敏,孟庆良,左瑞庭,等.蚕矢汤加减治疗痛风性关节炎湿热蕴结证临床观察[J].中国实验方剂学杂志,2017,23(24):180-184.

[36] 马超,李仿模,陈炜炜.中医健脾除湿和泄浊通络法联合西药别嘌醇治疗痰浊阻滞型痛风性关节炎慢性期临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2017,38(10):1175-1176.

[37] 丁园园.益气祛瘀法治疗慢性痛风性关节炎20例临床观察[J].黑龙江医药,2015,28(4):979-981.