腹腔镜联合射频消融在创伤性脾破裂保脾术中的应用

丁红健 苏 畅 陈 前 刘绍群 茅安炜 陈 义 曹奕鸥

(复旦大学附属中山医院闵行分院外科，上海 201199)

随着脾脏功能研究的深入，保脾的重要性已形成共识，创伤性脾破裂的手术方式从单纯切除向保脾术式演进。外科微创化是21世纪外科学的发展方向[1]，保脾术微创化是现今创伤外科学界努力探索的目标。2014年3月～2016年3月我院选择性采用腹腔镜下射频消融止血术治疗创伤性脾破裂34例，取得较为满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，男25例，女9例。年龄23～62岁，(34.7±4.2)岁。主诉以上腹痛为主11例，左侧季肋区疼痛23例。28例有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，6例仅有左上腹压痛。均为闭合性损伤，车祸伤19例，坠落伤7例，撞击伤6例，挤压伤2例。受伤至就诊时间2 h～3 d。就诊时心率60～120次/min，收缩压80～150 mm Hg，血红蛋白80～115 g/L。术前CT检查评估脾破裂分级Ⅰ级14例，Ⅱ级11例，Ⅲ级9例。

病例选择标准：①就诊时血流动力学稳定，收缩压>90 mm Hg，脉搏<120 次/min，或入院时虽有血流动力学轻微改变，但在输液500 ml后血压稳步回升；②不合并其他重要器官损伤；③CT影像学评估脾损伤程度分级Ⅰ～Ⅲ级(根据第六届全国脾脏外科学术研讨会上制定的脾脏损伤程度分级标准)[2]。排除标准：①入院时已处于休克或入院后病情逐渐加重；②合并其他脏器损伤需要手术治疗；③合并多发肋骨骨折、脊柱骨盆骨折，影响术中体位选择及变换；④既往腹部手术史，可能存在广泛腹腔粘连；⑤既往有门脉高压症及脾功能亢进病史。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 腹腔镜常规手术器械，多极射频消融仪[绵阳立德电子技术有限公司，型号：LDRF-120S，批文号：国食药监械(准)字2010第3250054号]。

1.2.2 手术方法 依据术前CT检查结果，预估腹腔内出血量，配置适量血浆及红细胞悬液，备自体血回收。气插全麻，取头高足低、右侧斜卧位。于脐下缘置10 mm trocar，建立气腹，置入30°腹腔镜，根据损伤部位，于剑突下、肋下、腋前线适当位置穿刺3～4枚trocar。吸净积血，探查腹腔，除去血凝块，寻找脾损伤部位，评判损伤程度。脾脏裂口表浅或位于易暴露位置时，将射频凝血器电极直接插入脾脏裂口进行消融；脾破裂Ⅲ级，血管阻断带阻断脾蒂后，将射频消融凝血器电极垂直插入裂口两侧正常脾组织射频止血，插入深度应超过裂口深度0.5 cm。射频消融功率设定80 kW，待阻抗增至300 Ω左右时即停用，射频消融凝血器电极退出至脾包膜约2 cm时烧灼针道，防止针道出血。射频应少量多次、由深至浅完成，近脾门处勿进针太深，避免伤及脾动静脉(保持距离2 cm以上)。射频消融完成后观察3～5 min，如无明显渗血，于脾周放置1～2根引流管。术后常规心电监护、吸氧、抗炎、保肝治疗，注意观察生命体征变化及引流管引出量、引流液颜色。

2 结果

2例术中证实为Ⅳ级损伤，改行脾切除术；1例术后24 h内出血，腹腔引流量>100 ml/h，二次探查证实为消融灶内动脉血管破裂，行脾切除术。保脾成功率91.1%(31/34)，无围手术期死亡。手术时间35～120 min，(65±30) min。术中出血100～400 ml，(240±90) ml。术后下床活动时间2～3 d。胸腔积液6例，1例胸腔积液>800 ml经穿刺引流后治愈，其余5例保守治疗痊愈；无腹腔脓肿(脾脓肿)，脾梗死、继发血肿等严重并发症。住院7～9 d，平均7.5 d。

31例随访1～6个月，血小板均正常，免疫功能检查IgG (11.27±1.32) g/L(我院正常参考值：7.51～15.6 g/L)、IgA (2.64±0.43) g/L(我院正常参考值：0.82～4.53 g/L)、CD3+(62.6±8.4)%(我院正常参考值：50%～80%)、CD4+(37.2±5.5)%(我院正常参考值：27%～51%)，提示脾功能正常。CT检查均提示脾密度均匀，无坏死、萎缩。

3 讨论

脾脏具有血液滤过、调节血流动力学及内分泌、抗肿瘤、抗感染、抑制肝硬化等作用，是机体重要的感受器和调节器[3]。然而，脾脏质地较脆，外力作用后易破裂出血，是腹部实质性脏器伤中最易受损的器官。以往治疗创伤性脾破裂最为常见的方式是全脾切除术，随着对脾脏生理免疫功能的进一步认知及诊疗监测水平的提高，现今多提倡保留脾脏的治疗措施。部分学者对轻度的脾脏损伤倾向采取保守治疗，认为非手术治疗不失为对患者有益的措施之一[4]。然而，保守治疗主要依赖B超、CT等检查手段进行经验性评估，缺乏客观明确的评判标准，有时需较长时间的观察方能明确诊断，可能延误诊治，造成严重后果；且接受保守治疗的脾破裂患者需绝对卧床2周，受伤半年后方可逐渐恢复体育运动和体力劳动，影响生活质量，加重患者经济负担。接受保脾手术者术后短期内即可下床活动，心理压力较轻，住院时间相对较短，较早地恢复正常生活。腹腔镜可对腹腔进行全面彻底探查，直视下对损伤程度做出明确判断，同时行治疗性操作，避免延误手术时机，降低阴性及非治疗性剖腹探查率，是腹部创伤诊疗的有力工具。保脾术传统方法是脾缝合，操时需要注意缝合的深度、宽度及打结的力度，防止缝线切割或撕裂脾组织引起出血，腔镜下操作更为困难，限制了腹腔镜技术在创伤性脾破裂保脾术中的应用。

射频消融通过射频发生器发出电磁波引起局部组织中离子振荡，相互摩擦产生热量，使组织局部温度迅速升至80～110 ℃，使组织汽化、脱水，起到凝固封闭作用[5]。动物实验研究显示射频消融在封闭实质性脏器损伤区血窦及局部血管裂口的同时，还可在凝固灶浅面形成一层所谓“凝血膜”的屏障，从而达到完全止血的目的[6]。目前，射频消融技术已被广泛用于无血切肝术[7，8]，我们前期在腹腔镜联合射频消融治疗闭合性肝破裂伤方面也做了有益尝试[9]，Wu等[10]报道将射频消融用于脾脏损伤止血取得较满意疗效。肝切除术及开腹保脾术中射频消融应用的成功经验提示该技术在创伤性脾破裂腹腔镜保脾术中应用的可行性。在创伤性脾破裂保脾术中，在腹腔镜引导下，以射频消融热场覆盖脾裂伤区，凝固出血处，可达到确切的止血效果，成功保脾。参考既往创伤性脾破裂腹腔镜保脾术和开腹射频消融保脾术的文献[10，11]，并结合我们的实践，以下几点可作为腹腔镜联合射频消融创伤性脾破裂保脾术的适应证：①实施腹腔镜联合射频消融保脾术的先决条件是伤者血流动力学稳定[12]，无休克(收缩压>90 mm Hg，脉搏<120 次/min)或休克经输血、输液(500 ml)纠正后可保持，对于经积极抗休克治疗血压仍不能回升者，应果断采取开腹脾切除术；②CT影像学检查评估脾损伤程度分级Ⅰ～Ⅲ级；③无弥漫性腹膜炎体征、腹腔其他脏器损伤，排除腹腔内较大血管损伤；④可耐受气腹，无上腹部手术史，不存在广泛腹腔粘连；⑤未合并多发肋骨骨折、脊柱骨盆骨折，术中体位选择及变换不受影响；⑥无门脉高压症或其他原因引起脾脏肿大，无凝血功能障碍。

另外，腹腔镜联合射频消融在创伤性脾破裂保脾术时须注意以下问题：①重视术前CT检查。CT可清晰显示脾脏损伤的部位、程度、分级及腹腔出血情况，还可发现有无合并其他腹腔脏器破裂，通过仔细阅片，预判腹腔出血量、脾脏损伤范围及深度、并行初步分级，决定手术方式。Ⅳ级脾破裂，脾脏广泛破裂，被膜剥脱，脾蒂、脾动静脉主干受损，出血迅猛，本组2例术中发现Ⅳ级脾破裂曾尝试射频保脾，但止血效果不理想，施行脾切除术。②脾破裂程度Ⅲ级时，可用阻断带暂时阻断脾蒂，再行射频止血，我们认为单次阻断时间不超过30 min是安全的。③射频消融术中根据裂伤大小、深度及部位，选择恰当的射频路径方案，射频针从深至浅，少量多次完成，尽量避免大面积、长时间的烧灼；消融完成后，射频消融凝血器电极退出至脾包膜约2 cm时应烧灼针道，防止针道出血。④射频产生的能量理论上可对直径0.5 cm以下脉管达到完全凝固封闭，但为保证手术安全，我们对直径≥0.3 cm的裸露管道均用可吸收夹夹闭。⑤射频治疗过程中须高度重视无菌操作，术中及术后均应给予广谱抗生素，预防腹腔感染。⑥射频止血完成后脾周引流管的放置非常重要，术后应密切查看引出量及引流液颜色。本组1例术后消融灶内动脉血管破裂的早期发现得益于对引流管的严密观察。⑦胸腔积液是腹腔镜联合射频消融保脾术术后较常见并发症，一般不需要特殊处理，对积液量较大，引起胸闷、气促等明显症状者可穿刺引流。

腹腔镜应用于创伤性脾破裂能快速正确判断脾损伤的严重程度，避免不必要的开腹探查和再次损伤，具有安全性较高、并发症少、康复快等优势，联合射频消融后，保脾难度及风险下降，拓宽保脾适应证的范围，值得临床进一步研究和推广。