加速康复外科在选择性剖宫产中的应用进展

韩肖彤 综述 蔺 莉 审校

(北京大学国际医院妇产科，北京 102206)

随着二胎政策开放，高龄、瘢痕子宫、严重合并症的产妇越来越多。剖宫产是处理异常分娩、抢救母儿生命的有效方式[1]。选择性剖宫产是指在宫缩发动前所实施的剖宫产，又称择期剖宫产或计划性剖宫产。许多国家选择性剖宫产在剖宫产手术中所占的比例越来越大[2,3]。但是，作为一种非自然的分娩方式，剖宫产术存在一定的弊端，如术后切口疼痛，胃肠功能不能立即恢复，活动、饮食受限，下肢深静脉血栓形成，肠梗阻，尿潴留，乳汁分泌受到一定影响等[4]。康复速度直接影响产妇的生活质量和母乳喂养率，有效的围术期干预能够促进术后恢复及早期泌乳。剖宫产较自然分娩的住院时间长，大多数在选择性剖宫产后至少要住院2天。将加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念应用于选择性剖宫产，制定成严格有序、科学合理的临床路径，实施快速康复干预措施，可能促进剖宫产术后恢复，缩短住院时间。本文就ERAS及其在选择性剖宫产中的应用进展进行综述。

ERAS又称快速康复外科(fast track surgery，FTS)，指在循证医学证据的基础上对围术期病人应用一系列优化措施，将新的护理方法、医学新技术、新理念进行重新组合及改进，以减轻或避免手术应激反应及并发症的发生，促进术后康复，缩短住院时间，提高康复效果[5]。快速康复外科理念的研究在20世纪90年代开始出现，2002年丹麦Kehlet等[6]明确提出，改变了很多传统的围手术期的治疗方案和措施，其目的是减少手术创伤，降低围手术期应激，安全有效地加快术后康复。大部分ERAS流程是在结直肠手术的康复过程中形成的，妇科、泌尿科和骨科等也采纳了这个概念[7]。目前ERAS在产科尚未广泛应用，相关研究较少，但随着剖宫产越来越多，以及ERAS在外科手术中日益明显的优势，其在选择性剖宫产中的推广应用势在必行。ERAS可能降低并发症发生率，缩短住院时间，尽早恢复正常活动[8]，提高患者满意度，增进母婴关系[9]。胡莎莎等[10]纳入13项剖宫产中应用ERAS的RCT研究进行meta分析，结果显示相比于传统组，ERAS组术后首次排气早[加权均数差(WMD)=-9.73，95%CI：-12.60～-6.86，P=0.000]，下床活动早[WMD=-9.15，95%CI：-11.66～-6.64，P=0.000]，住院时间短[WMD=-1.90，95%CI：-2.56～-1.24，P=0.000]，泌尿系统感染、寒战、呕吐、疼痛等发生率均降低(均P<0.05)，表明在剖宫产围术期应用ERAS技术是安全的，并且能缩短住院时间，减少术后并发症，加速产妇康复。邵翠华等[11]对300例选择性二次剖宫产进行ERAS组及常规组的对照研究，结果显示ERAS方案较常规组可减少术中出血量[(67.50±12.10)ml vs.(160.32±32.30)ml]，缩短疼痛时间[(11.32±3.24)h vs.(15.32±3.56)h]，提早排气时间[(22.56±5.32)h vs.(28.37±6.20)h]及下地活动时间[(16.21±3.54)h vs.(22.39±5.47)h]，降低住院费用[(5023.20±150.89)元vs.(6835.20±256.15)元]，差异均有统计学意义(P<0.01)。

ERAS途径主要包括术前对患者的宣教、合理的术前准备、良好的术中麻醉和处理、精细的外科技术以及术后有效止痛、尽量减少围术期各种应激反应因素等。

1 术前宣教

术前宣教是重要的环节。具体内容包括：充分告知剖宫产手术治疗的具体实施方案、术中可能存在的不适及应对措施及手术大约所需的时间，并充分告知ERAS方案具体要求和目的。通过术前健康教育，使患者对剖宫产手术有初步了解，精神放松，肌肉松弛，以缓解患者对手术的恐惧及焦虑情绪，使患者积极配合治疗和护理，提高患者对护理工作的满意度。

2 术前准备

主要包括缩短术前禁饮食时间，适当饮用部分液体，围术期药物的合理应用。

为避免麻醉和手术过程中误吸，术前禁食12 h、禁水4 h作为择期手术的常规已经实施了半个多世纪。曹路英等[12]调查骨科择期手术132例，术前实际禁食时间为12～20 h、禁饮4～10 h，明显长于规定时间，接台手术的现状更不容乐观。选择性剖宫产术前常规需禁食至少8 h，禁饮至少6 h，以减少术中麻醉引起的呕吐、误吸及肠胀气的发生率。2007年美国麻醉医师协会(American society of Anesthesiologists,ASA)发布的产科麻醉临床指南建议：实施选择性剖宫产的无并发症的产妇在麻醉前禁食6～8 h，麻醉前2 h可以饮中等量的清亮液体(如水、无果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料等)[13]。因此，ERAS主张术前6 h禁食固体食物，术前2 h仍可给予含糖液体，这样既可以保证良好的体液容量，减少术中补液量，有利于产妇术后肠功能的恢复，还可以减轻空腹时胃酸对胃黏膜的损伤，从而降低手术导致消化道应激性溃疡的发生率[14]。

全面的围术期药物管理能够优化患者的治疗效果，减少术后并发症。预防性应用抗生素可减少手术感染性并发症的发生，常在术前0.5～2 h静脉给药，首选头孢类抗生素。对于术前高度紧张、休息欠佳的患者，手术前夜可以给予地西泮等，不但可以缓解患者的紧张情绪，良好的休息还可以减少宫缩乏力及产后出血的发生。

3 麻醉与术中管理

主要包括采用硬膜外麻醉，手术室环境保持最适宜温度以及母婴早接触。

剖宫产通常选用硬膜外麻醉，既可以缓解疼痛，又可以通过阻滞神经传导降低手术应激反应，减少术后肠麻痹，有利于早期进食和活动。腹横肌平面阻滞麻醉较硬膜外麻醉术后数小时内镇痛效果相似或更好，但持续时间短于硬膜外麻醉，且副作用显著增加[15]。这些结果在一些Meta分析中也进一步得到证实[16]。麻醉状态下机体对体温下降的保护功能降低，麻醉后血管扩张，术中腹腔开放加剧热量散失，术中体温降低是普遍现象。维持术中正常体温是减轻手术应激和降低器官功能障碍的重要措施。可以采取提高室温至26～28 ℃，使用保温毯和保温被防止体温散失，所有静脉输液均加温至37 ℃，降低低温引起的不良应激，同时给予产妇舒适的感觉。

胎儿分娩出来以后，母婴肌肤早接触可以缓解产妇的紧张情绪，为初乳的分泌做好准备，增进母婴间的感情。

4 术后管理

主要包括镇痛、尽早进食、下地活动及拔除尿管，以及缩短住院时间。

剖宫产术后腹部切口及子宫收缩的疼痛往往会给患者带来巨大的困扰，影响患者活动、术后恢复，甚至影响哺乳。术后连续无痛处理，不仅可直接缓解病人的手术后疼痛，同时也有助于胃肠道功能的恢复。患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)已经广泛使用，主要用于减轻术后疼痛。目前认为建立以麻醉师为疼痛管理的主体，充分发挥护士的作用，是最佳的术后疼痛管理模式。可以通过多种药物不同的作用机制进行结合，减少活动时出现的疼痛[17]。口服药物耐受性好，应用方便[14]。有限的数据证实大量镇痛药可以产生更好的效果，其中效果最好的是非甾体类抗炎药[18]。但目前非甾体类抗炎药(NSAID)应用受限，主要是大多数人误以为它会通过乳汁分泌影响婴儿，实际很少通过乳汁进入婴儿[19]。因为NSAID是酸性药物，具有低脂溶性和高蛋白结合率，减少向母乳的大量转移，而且与血浆相比，母乳是微酸性的，也有利于从母乳到偏碱性的母体血浆的药物转移。高蛋白质结合率和有限的胃肠道吸收减少了通过母乳进入婴儿体内的药量，因而对婴儿影响不大[19]。选择性剖宫产术后吗啡鞘内给药分为低剂量(50～100 μg)和高剂量(100～250 μg)，meta分析[20]显示，高剂量会产生更长时间的镇痛，而呕吐和瘙痒的副作用增加。多种方法联合镇痛时，不同剂量吗啡的镇痛效果差异减小，剂量小至50 μg仍可起到镇痛效果[21]。故使用低剂量的鞘内吗啡可以减少副作用，同时保持其镇痛效果和持续时间。要切实提高护士的镇痛意识，当患者没有出现疼痛时，护士往往不愿意使用镇痛药，如镇痛泵加药量或者加用口服NSAID，但实际上无痛仅是在休息时观察到的，当患者活动时便可能出现疼痛。护士可以主动通过教育帮助患者掌握自控镇痛的控制权，增加对患者疼痛评估频次，纠正患者对于镇痛药的错误观点，使按需镇痛措施更加及时、有效实施，从而降低疼痛，提高患者满意度。有效的镇痛可以缓解切口疼痛，为产妇的体力恢复和早期的床上运动创造了有利的条件。适量的运动可以促进子宫的复旧，加速恶露的排出，减少了宫腔感染的机会，同时也缩短了产妇的住院时间。

术后传统的进食标准是肛门排气后方可进食流食，这不符合ERAS的要求。Mattei等[22]认为排气、排便不是恢复进食的必要前提，术后12～24 h或更早小肠功能已恢复，故肠功能恢复的生理指标是患者能够耐受经口进食流食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状，即可给予流质饮食，术后进食时间甚至可以提早到术后4 h。同时，早期进食可以帮助产妇恢复体力，有助于乳汁分泌，提高母乳喂养率[23]。Bar等[24]的研究表明，剖宫产术后1 h开始口服液体，术后6～8 h进食不会影响肠道功能恢复，但会减轻大部分患者的饥饿感和口渴感，也显著缩短肠鸣音恢复的时间，缩短住院时间。因此，产妇如无不适，术后1 h可少量进水，4～6 h可适量进食流食，并逐渐恢复正常饮食，无需等待排气后。

ERAS主张术后当日即可下床活动，尿管放置时间一般不超过24 h。早期下地活动可促进胃肠功能恢复，减少肺部并发症及静脉血栓形成，有利于膀胱功能恢复，减少泌尿系统感染及尿潴留的发生。应鼓励剖宫产术后的患者在积极镇痛的情况下早期活动，术后2 h可在床上活动，如翻身、侧身半卧位等，然后再下床活动，下床活动后即可尝试拔除尿管。尽量减少留置导尿管的时间是控制泌尿系感染的关键。

次日出院符合英国国家健康和保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)指导[25]，即剖宫产术后恢复良好，无发热和其他并发症的患者应该早期出院(术后24 h)，不会增加母婴再入院率。一项对58例选择性剖宫产术后第1天和第2天患者的调查[26]显示，46%的人更愿意至少提前1天回家。因“剖宫产史”行剖宫产的患者较其他指征行剖宫产的患者更愿意提前出院[27]。

目前缺乏足够的证据支持ERAS在选择性剖宫产术中的应用。首先，ERAS路径在各个国家各个中心的具体实施措施各不相同，其作用尚未通过大样本的随机对照试验证实，尚未形成临床规范，国内外仍处于探索阶段。其次，ERAS的多项围术期措施颠覆了传统的外科医疗护理常规。面对当前国内医患关系紧张、医疗纠纷不断的事实，产妇又属于特殊人群，使得医生不敢轻易突破常规，加之部分产妇难以接受，给国内ERAS在选择性剖宫产中的应用带来巨大困难。然而，ERAS在减轻患者痛苦、促进患者恢复方面的优势十分明显。因此，未来的研究将面临的挑战是严峻的，但意义重大。需要进一步的研究来不断优化和完善选择性剖宫产中的ERAS路径，以加速其推广，从而得到更为广泛的应用。