乌梅丸方证探析与临证实践※

● 王 付

乌梅丸是《伤寒杂病论》中重要治病用方之一。张仲景于《伤寒杂病论》中运用乌梅丸辨治病证既论“蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔”，又论“又主久利”。但是从乌梅丸用药用量角度研究可得知辨治病证表现并不局限于蛔厥或久利，那么在临床中怎样才能更好地运用乌梅丸辨治基本适应证、扩大辨治范围及疑难病而取得预期治疗效果？结合多年临床应用乌梅丸辨治体会[1]，认为可从以下几个方面重点研究与深入探讨，以期对提高临床运用乌梅丸的能力有一定帮助。

1 方药思考

乌梅丸由乌梅三百枚(500g)、黄连十六两(48g)、细辛六两(18g)、干姜十两(30g)、当归四两(12g)、黄柏六两(18g)、桂枝(去皮)六两(18g)、人参六两(18g)、附子(炮、去皮)六两(18g)、蜀椒(出汗)四两(12g)所组成。只有从多方位、多角度、多层次研究其作用、病位、配伍及用量，才能学好用活乌梅丸辨治诸多疑难杂病。

1.1方药组成张仲景设乌梅丸辨治蛔厥证或上热下寒证或上寒下热证，组方基本思路有四个方面。一是用乌梅、醋味酸敛养阴生津药；二是用黄连、黄柏苦寒清热燥湿药；三是用附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒温阳通阳散寒药；四是用当归、人参益气补血药。方药以益阴温阳、清热补血为主，辨治病变证机以寒热夹虚为主。

1.2服用注意事项运用乌梅丸既要忌生冷食物，又要忌滑腻油物，更要忌有异味的食物等。若未能遵循治病禁忌，常常会影响治疗效果。

1.3辨治蛔厥证运用乌梅丸辨治蛔厥证，柯韵伯在《名医方论》中根据张仲景辨治精神总结为“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下”。乌梅、苦酒之酸以制蛔于静；黄连、黄柏之苦以制蛔于下；附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒之辛以制蛔于伏；人参、当归之甘诱蛔于动。方中酸苦辛甘相互结合，以驱蛔制蛔。

1.4辨治肝热阳郁证方中黄连与黄柏相互结合以清泻肝热，乌梅与酸醋相互结合以酸甘化阴养津，黄连、黄柏之苦与乌梅、醋酸甘相互结合以清肝热益肝阴；附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒之辛以通达肝阳，行散肝郁；人参、当归之甘以益肝气补肝体；附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒与人参、当归相互结合以温补肝体、肝气、肝血；尤其是黄连、黄柏与附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒相互结合以清热不遏阳，通阳不助热；乌梅、醋与人参、当归相互结合以酸甘益气补血滋阴。方药互用以辨治肝热阳郁证。

1.5辨治寒热夹杂证方中黄连、黄柏既可清泻上热又可清泻下热；附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒既可温暖下寒又可温暖上寒；人参、当归可补益五脏六腑之气血虚弱；乌梅、苦酒既可收敛止泻又可益阴生津。方中用药相互为用，既能清上热温下寒又能温上寒清下热。张仲景设乌梅丸辨治的病变证机或是上热下寒证，或是上寒下热，或是寒热夹虚证，以此理解才能用活乌梅丸[2]。

2 方证探索

2.1思辨“蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒” 张仲景重点论述蛔厥证的基本表现是可能有吐蛔病史；辨治的核心是抓住病证表现时而安静如常人，时而烦躁不安；点明病变证机的主要矛盾是寒邪诱蛔虫内动内扰。再则，张仲景论厥的病证表现既可能是手足厥冷又可能是神志昏厥，厥因人不同可有不同的症状表现，且不可局限于某一方面。又如理解张仲景论吐蛔的基本症状表现既可能是病人有吐蛔病史又可能是病人因蛔动扰乱胃气上逆而呕吐。

2.2思辨“脏寒” 张仲景论“脏寒”的辨证精神既可能是胃寒又可能是肠寒。胃寒包括脾寒，病证表现既可能在胃又可能在脾，在胃者可能有呕吐，在脾可能有下利；再则，辨识蛔厥的发生与食凉或受寒常常有一定的内在演变关系。张仲景论“脏寒”是强调辨病变证机以寒为主，根据乌梅丸方药组成特点，并不能忽视病变证机夹有热，亦即病变证机是寒热夹虚。

2.3思辨“蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔” 张仲景论“蛔上入其膈”的重点是指出病变证机或在胃或在肠，病证表现可能在胸膈，强调辨治蛔厥证只有知此知彼，才能更好地选用乌梅丸。再则，张仲景论“烦”的临床特征既可能是心胸烦乱不安，又可能以“烦”而寓脘腹疼痛剧烈。又如张仲景论“须臾又止”“又烦”的临床特点是辨蛔厥证的特殊表现，进而又指出“蛔闻食臭出，其人常自吐蛔”以突出蛔厥证的发作与饮食寒热有一定的内在关系。

2.4思辨“蛔厥者，乌梅丸主之；又主久利” 张仲景既论乌梅丸可辨治“蛔厥者”，又论乌梅丸可辨治“久利”，亦即乌梅丸既是辨治蛔厥证的重要代表方，又是辨治寒热夹杂证的重要代表方，以此才能学好用活乌梅丸辨治诸多疑难杂病。

3 方证辨病

乌梅丸可用于治疗胆道蛔虫症、胆囊炎、胆囊息肉、胆结石、慢性胃炎、慢性肠胃炎、慢性胰腺炎等消化系统疾病[3]，又可用于治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎等风湿免疫系统疾病，还可用于治疗盆腔炎、附件炎、子宫内膜炎、输卵管粘连不通等妇科疾病，更可用于治疗复发性口腔溃疡、慢性角膜炎、慢性咽炎等五官科疾病[4]，均以疼痛剧烈、手足不温、舌质淡红、苔薄黄等临床表现为用方辨治要点[5]。

4 案例解读

运用乌梅丸方证的特点是审明病变证机，而不局限于病变部位，只要辨清病变证属寒热夹虚，即可选用乌梅丸，均能取得良好治疗效果。

4.1坐骨神经痛、肠胃性关节炎案杨某，男，58岁，河南郑州人，2016年6月6日初诊。有多年坐骨神经痛、肠胃性关节炎病史，近因病友介绍前来诊治。刻诊：两侧腰胯膝及全身关节疼痛，活动受限，遇冷加重，怕冷，倦怠乏力，腹痛，大便溏泻，口腻口苦，舌质红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。辨为寒热夹虚，筋骨凝滞证。治当温通筋骨，清热燥湿。给予乌梅丸与小半夏汤合方加味。药用：乌梅25g，黄连10g，细辛4g，干姜6g，当归3g，黄柏4g，桂枝4g，红参4g，附子4g，花椒3g，生半夏24g，生姜24g，生甘草10g。6剂。以水800～1000mL，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮40分钟；第2次煎煮15分钟；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分钟。每日1剂，分3次服，每次服用150mL。

2016年6月13日二诊：两侧腰胯膝及全身关节疼痛有减轻，仍怕冷，以前方变附子为生附子6g，桂枝10g，6剂。

2016年6月20日三诊：怕冷较前好转，两侧腰胯膝及全身关节疼痛较前又有减轻，大便溏泻基本消除，仍倦怠乏力，以前方变红参6g，6剂。

2016年6月27日四诊：两侧腰胯膝及全身关节疼痛较前又有减轻，未再出现腹痛，仍口苦口腻，以前方变黄柏为10g，6剂。

药后两侧腰胯膝及全身关节疼痛较前进一步减轻，口苦口腻减轻；再以前方治疗60余剂，诸证悉除；为了巩固疗效，又以前方变汤剂为散剂，每次5g，每日分早中晚服。随访1年，未再复发。

用方体会根据疼痛、遇冷加重辨为寒；根据腹痛、大便溏泻辨为脾胃不和；因口苦口腻辨为湿热；因脉沉弱、倦怠乏力辨为虚。以此辨为寒热夹虚，筋骨凝滞证。方以乌梅丸温阳散寒，清热燥湿，益气补血，通畅筋骨；以小半夏汤醒脾燥湿。方药相互为用，以取其效。

4.2神经性头痛、面神经抽搐、慢性溃疡性结肠炎案谢某，女，39岁，河南郑州人，2016年7月8日初诊。有多年神经性头痛、面神经抽搐、慢性溃疡性结肠炎病史，近因病友介绍前来诊治。刻诊：头痛怕冷，面肌抽搐，因劳累加重，大便溏泻如胶冻黏液，肛门下坠，因受凉或食凉加重，倦怠乏力，口腔溃烂，灼热疼痛，口苦，舌质淡红，苔黄白夹杂，脉沉弱。辨为寒热夹虚证。治当温阳清热，益气通阳。给予乌梅丸、藜芦甘草汤与麻黄汤合方。药用：乌梅25g，黄连10g，细辛4g，干姜6g，当归3g，黄柏4g，桂枝6g，红参4g，附子4g，花椒3g，麻黄10，杏仁15g，藜芦2g，炙甘草3g。6剂。以水800～1000mL，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮40分钟；第2次煎煮15分钟；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分钟。每日1剂，分3次服，每次服用150mL。

2016年7月15日二诊：头痛减轻，仍怕冷，以前方变制附子为生附子5g，6剂。

2016年7月22日三诊：头痛较前又有减轻，大便溏泻次数减少，仍口腔灼热溃烂，以前方变黄连为12g，黄柏10g，6剂。

2016年7月29日四诊：头痛较前又有减轻，口腔灼热溃烂基本痊愈，以前方6剂。

2016年8月4日五诊：头痛基本消除，大便基本成形，仍有下坠，以前方变红参为6g，6剂。

药后诸证基本消除，又以前方治疗近40剂，诸证悉除；为了巩固疗效，又以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分早中晚服，治疗3个月。随访1年，未再复发。

用方体会根据头痛怕冷辨为寒；根据大便溏泻、受凉加重、倦怠乏力辨为虚寒；因面肌抽搐辨为夹风；因口腔灼热疼痛辨为热。以此辨为寒热夹虚证。方以乌梅丸温阳散寒，清热燥湿，益气补血，收敛固涩；以麻黄汤宣发通窍，散寒止痛；以藜芦甘草汤熄风化痰。方药相互为用，以取其效。

4.3子宫腺肌症案夏某，女，35岁，河南郑州人，2016年9月3日初诊。有多年子宫腺肌症病史，近因病友介绍前来诊治。刻诊：月经来临少腹疼痛如针刺，小腹少腹冰凉，每次服用西药缓解疼痛，否则痛苦难忍，心胸烦热，面痘较多，舌质淡红夹瘀紫，苔薄黄白夹杂，脉沉弱。辨为寒凝瘀阻夹热证。治当散寒清热，益气化瘀。给予乌梅丸与失笑散合方加味。药用：乌梅25g，黄连10g，细辛4g，干姜6g，当归3g，黄柏4g，桂枝6g，红参4g，附子4g，花椒3g，五灵脂10g，蒲黄10g，炙甘草10g。6剂，以水800～1000mL，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮40分钟；第2次煎煮15分钟；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分钟。每日1剂，分3次服，每次服用150mL。

2016年9月10日二诊：小腹少腹怕冷减轻，面痘未消，以前方变黄连为12g，黄柏为10g，12剂。

2016年9月17日三诊：月经来临，小腹少腹疼痛较前略有减轻，未服用西药可以忍受，面痘略有好转，以前方12剂。

2016年9月24日四诊：心胸烦热基本消除，仍有腹部怕冷，以前方变干姜、附子各为10g，20剂。

药后月经来临少腹小腹明显减轻，未再服用西药，又以前方70余剂后月经来临未再疼痛；为了巩固疗效，又以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分早中晚服，经复查子宫腺肌症痊愈。随访1年，未再复发。

用方体会根据小腹少腹怕冷辨为寒；根据心胸烦热辨为热；因脉沉弱辨为气虚；因舌质淡红夹瘀紫辨为瘀。以此辨为寒凝瘀阻夹热证。方以乌梅丸清热散寒，通阳止痛，平调寒热；以失笑散活血化瘀止痛。方药相互为用，以取其效。

4.4风湿性关节炎、慢性结肠炎案梁某，男，46岁，河南郑州人，2016年9月5日。有多年风湿性关节炎、慢性结肠炎病史，近因病友介绍前来诊治。刻诊：全身关节疼痛，怕冷怕热，关节僵硬沉重，大便溏泻滑脱不禁，因劳累加重，倦怠乏力，口淡不渴，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。辨为寒热夹虚证。治当散寒清热，益气固脱。给予乌梅丸与赤石脂禹余粮汤合方加味。药用：乌梅25g，黄连10g，细辛4g，干姜6g，当归3g，黄柏4g，桂枝6g，红参4g，附子4g，花椒3g，赤石脂50g，禹余粮50g，炙甘草10g。6剂。以水800～1000mL，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮40分钟；第2次煎煮15分钟；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分钟。每日1剂，分3次服，每次服用150mL。

2016年9月12日二诊：大便滑脱减轻，次数减少，仍倦怠乏力，以前方变红参为10g，6剂。

药后全身关节疼痛减轻，大便滑脱基本缓解，倦怠乏力好转，又以前方治疗24剂后诸证基本消除；又以前方治疗60余剂，诸证悉除；为了巩固疗效，又以前方变汤剂为散剂，每次3g，每日分早中晚服。随访1年，未再复发。

用方体会根据全身关节疼痛怕冷怕热辨为寒热夹杂；根据大便滑脱不禁辨为气虚不固；因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚。以此辨为寒热夹虚证[6]。方以乌梅丸温阳固脱，益气清热，平调寒热；赤石脂禹余粮汤温涩固脱。方药相互为用，以取其效。

参考文献

[1]王 付.运用经方辨治疑难杂病的思路与方法[J]，中医杂志，2016，57(14)：1200-1202.

[2]王 付.桂枝人参汤与葛根芩连汤合方辨治慢性腹泻的思路与方法[J].中医药通报，2016，15(6)：11-13.

[3]王 付.论经方用量与经方疗效[J].中医药通报，2017，16(6)：4-8.

[4]王 付.桂枝汤方证探索与实践[J].中医药通报，2017，16(5)：5-8.

[5]王 付.经方用量秘旨[M].北京：人民军医出版社，2015：7.

[6]王 付.半夏泻心汤合方及其应用的思路与方法[J].中医药通报，2017，16(1)：10-13.