金劲松运用龙胆泻肝汤辨治肾系病证经验

● 成秀芳 金劲松

龙胆泻肝汤广泛应用于治疗各种内科、外科、妇科、皮肤科、五官科等病证，是临床治疗肝胆实火上炎或肝经湿热下注的经典方。肾病专家金劲松教授，临床三十载，用龙胆泻肝汤治疗肾系相关疾病常获良效，现总结金教授运用龙胆泻肝汤辨证治疗肾系病证的经验与同道交流。

1 龙胆泻肝汤的方证特点

最早有文字记载龙胆泻肝汤的医籍出自李东垣《兰室秘藏》一则治疗前阴病的医案，与现今传用较多的《医方集解》中的龙胆泻肝汤相比，前者利湿作用较强而清热之效缓，后者因加用黄芩、栀子、生甘草三味药并增加了剂量，清泻实火之力增加。全方共十味药，可以四类归纳之：第一类专泻实火，以龙胆草为君药，《药品化义》载“龙胆草专泻肝胆之火，……凡属肝经热邪为患，用之神妙。其气味厚重而沉下，善清下焦湿热。”佐以黄芩上清少阳，栀子下泻三焦，三药合用清泻三焦而重在下焦；第二类主清湿热，《本草经疏》言“车前子通肾气，利小便去湿，是肝肾膀胱三经之要药也。”车前子清热利湿通淋，木通苦寒利水泻热，泽泻甘淡善祛下焦湿热，三药共导湿热从小便而解为臣药；第三类滋阴补血，生地黄、当归可滋养阴血柔肝，可防苦寒燥利伤及肝血阴精；第四类条达肝性，肝体阴用阳，性喜疏泄条达而恶抑郁，火邪内郁，肝胆之气不舒，骤用大量苦寒降泄之品又恐伤肝胆之气机，故用柴胡以条达肝气，且为引经药之使；甘草清热补脾和中亦为使药。纵观全方泻中有补，利中寓滋，降中有升，使火降热清，湿浊得利，随经所发诸症相应而愈。

2 龙胆泻肝汤的应用经验

肾系病证主要指由肾主水、藏精、主纳气的功能受损或衰退而引起的一类病证，临床常见有水肿、尿浊、遗精、淋证等，亦有因它系疾病久不愈导致以肾阴肾阳亏损为主要表现的虚证。吾师擅长运用龙胆泻肝汤加减治疗肾系相关病证，尤其适用于疾病早期病机属实，有舌苔黄腻等湿热征象，或兼见肝经症候如口苦黏腻、心烦不寐的一类肾系疾病，兹归纳应用经验如下。

2.1首辨湿热轻重湿热之邪，有自外感而来，有由内伤而生，不论病因属何者，《内经》认为湿为阴邪，有重浊、黏滞、趋下的致病特点，热为阳邪，有易耗气伤津、易扰神明、生风动血等特性。故湿热之邪伤人，湿重于热者，下焦症状明显，可见男子阴囊潮湿、女子带下黄臭、阴痒、小便黄数等症，而热重于湿者，还可见头痛、目赤或涩、口干口苦、心烦不寐等实火上炎的表现，更有甚者，则两证均见之。舌红，苔黄或腻，脉弦数或滑数为基本症候。在临床实际辨证过程中，不必拘于悉症俱见，可得其典型症候二三，结合舌脉表现，则龙胆泻肝汤证可握七成。《素问·六元正纪大论》曰：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之；湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”提出了对湿热病证的基本治则，龙胆泻肝汤中龙胆草、栀子、黄芩苦寒直折可泻热，车前子、泽泻甘淡渗利可祛湿，切中湿热病证的病机特点，并且在临床应用时应视湿与热之孰轻孰重，在选择清热苦寒或淡渗利湿用药用量作相应的调整，用之方可获佳效。

2.2分清经络主次经络辨证是中医辨证的重要方法之一，湿热之邪伤人侵犯不同部位产生不同的病证特点，故在辨准湿热病机的前提下，分清所病之脏腑经络对治疗至关重要。《灵枢·经脉》篇言“肝足厥阴之脉……过阴器，抵小腹，夹胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系……”故肝经的病变易出现于身体侧面如胁肋、偏头部、腹股沟等处，此为应用龙胆泻肝汤的可靠指征，且易与上中二焦病变鉴别。但肝肾均在下焦，又均为阴经，循行于身体内侧，在经脉上有直接联系，经气相互灌注，故肝经湿热容易引起肾系的病证，如早泄、遗精等病，临床若经络辨证不清，则容易从肾而治耽误病情，当应循经辨证运用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热为主，方可达到泻子安母的功效。

2.3注重肝肾同治肝肾同源的理论源自《内经》，经后世医家不断完善，逐渐形成现代对肝肾理论的基本认识，肝肾为子母之脏，精血同源，藏泄互用，两脏在生理上息息相关，同时病理上亦相互影响。龙胆泻肝汤即是肝肾同治的代表方剂，缘于肝主藏血，肾主藏精，肝肾精血同源互化，湿热实火为阳邪，易灼伤肝脏阴血，继而耗伤肾精，故在使用大量的苦寒直折的泻火之品时配伍补血养血的当归、滋阴补肾的生地黄，既可达到除肝经实火湿热之功，又可补肾生血不害正气。肝肾二脏藏泄互用，共同调配人体发挥正常的生理功能，方中配伍柴胡遂肝疏泄之性，又佐当归、生地黄遂肾的封藏之本，有泄有藏，使全方十药性味协调，泄中寓补，利中有滋。钱乙《小儿药证直诀》言：“肝有相火，有泄而无补；肾有真水，有补而无泄。”肾不可泄，肾经有火当从泄肝论治，肝不妄补，肝经的虚证需从补肾论治，故若辨证准确，龙胆泻肝汤用之于肾系疾病如遗精、阳痿、早泄、淋证等疾病见下焦湿热证或咽喉肿痛、齿衄脓耳等实火上炎者，常十获九效，屡建奇功。

2.4随证加减运用龙胆泻肝汤方中多为苦寒之品，在此基础上，若因肝火伤津较甚，而致肾阴亏虚，见口干、眼涩等症者，常加用枸杞、知母等补益肝肾的养阴之品以滋水涵木；若因肝经疏泄太过，肾失封藏，见遗精、早泄等症者，用金樱子、芡实或煅龙牡收敛固涩以截流；若因肝肾相火引动心火，见心烦易躁、失眠多梦者，可加淡竹叶、栀子清心降火除烦，夜交藤、酸枣仁养心安神等。根据不同兼证加减运用方可获良效。此外，男子以肾为先天，女子以肝为先天，在遣方用药尤其是疾病后期调理时也应各有侧重，如男子可予地黄丸加减运用增强补肾之效，而女子则合逍遥散加减疏肝解郁或酌情选用玫瑰花、赤芍等增强疏肝理气活血之功等。

3 验案举隅

遗精案陈某，男，20岁，学生，2017年3月初诊。患者夜寐多梦，梦则遗精1个月，每周多达6次以上，伴阴囊潮湿，心烦口苦，神疲畏冷，偶有腰酸，纳食尚可，二便调。舌质红，苔中黄，脉滑。处方：龙胆草15g，车前子10g，黄芩10g，山栀子15g，当归15g，生地黄15g，泽泻10g，柴胡10g，甘草6g，金樱子15g，芡实30g，淡竹叶10g，莲子芯15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，茯神15g，夜交藤15g。连服7剂，每日1剂。

复诊：遗精次数明显减少，1周2次，精神好转，仍腰酸。舌脉同前。处方：守上方加杜仲15g，继服14剂。

2个月后随访：未再遗精，余症诸愈。

按本病在《内经》中称“精自下”，金元前多从肾虚而治，至朱丹溪首倡“相火”导致遗精理论，“肝与肾皆有相火，每因心火动则相火亦动”，指出遗精乃心火妄动导致肝肾相火不能守位听命，肾精失于涵育而自遗的病机。明代方隅《医林绳墨》中言“梦遗精滑，湿热之乘”进一步充实了遗精的机理，认为湿热实邪亦可导致遗精病。人体生殖发育功能正常有赖于肾藏精与肝疏泄的共同调配，肾失封藏可致遗精早泄，同时各种原因所致肝疏泄太过亦可致此。如《证治准绳》所言：“独肾泄，治其肾；由他脏而致肾之泄者，则两治之。”故遗精者病位在肾，但辨清兼夹脏腑及虚实尤为重要。结合舌脉分析病机为肝经湿热所致遗精，遵“实则泄其子，虚则补其母”之原则，当从肝治以龙胆泻肝汤为主方除其实邪，调畅气机，同时固其根本，以金樱子、芡实、煅龙牡补肾摄精，肝肾同治，兼佐以莲子芯、淡竹叶清心火，茯神、夜交藤安心神，药到病所，诸症悉愈。

参考文献

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