持续不卧床腹膜透析患者解没食子酸链球菌巴氏亚种所致腹膜透析相关性腹膜炎1例

金 磊， 贾顺莲

随着慢性肾脏病患者的增加，我国进入终末期肾病（ESRD）的患者也逐年增多。在目前的肾脏替代治疗中腹膜透析（PD）因其具有操作简便、血流动力学稳定、适宜家庭透析等独特优势，在我国得到了广泛推广和应用。PD相关性腹膜炎（PDAP）是PD患者常见的并发症。PDAP严重影响腹膜超滤和透析效能，妨碍长期PD的进行，导致患者腹膜功能丧失、残余肾功能下降、住院率增加，可造成患者PD技术失败和住院，甚至死亡[1]，是ESRD患者退出PD的主要原因。在细菌性腹膜炎中由解没食子酸链球菌巴氏亚种感染者较为少见，检索相关报道国内仅有一篇该菌感染导致的腹膜炎报道[2]，现将我院收住1例持续不卧床PD（CAPD）患者感染解没食子酸链球菌巴氏亚种导致腹膜炎报道如下，并对相关文献进行复习。

1 临床资料

患者女，41 岁，于5年前因妊娠后出现全身浮肿明显，在外院查尿蛋白3+，予以糖皮质激素（具体不详）等相关治疗，半年后自行停药，期间未再复查。9个月前出现恶心、呕吐、乏力不适，来我院就诊，查血肌酐 1 122.5 µmol/ L，给予PD的肾脏替代治疗，初始半月行间歇性PD（IPD）治疗，并逐步过渡至CAPD 4 次/d。PD稳定，超滤约400 mL/24 h。目前患者行1.5%PD液2 000 mL×2袋、2.5% PD液2 000 mL×2袋行CAPD治疗（1.5% 、2.5%葡萄糖浓度PD液均为百特公司产品 ），超滤量约200～400 mL/24 h，尿量600～800 mL/24 h，尿素清除指数（KT/V）示1.9，腹膜平衡试验（PET）为高平均转运。患者2 d前出现持续性腹痛且逐渐加重，PD液浑浊，门诊以“PDAP”收住院。患者自患病以来食欲及睡眠差，大便正常，体重平稳。

体格检查：体温37.2 ℃，脉搏92次/min，血压169/100 mmHg，神志清楚，精神差，急性痛苦面容。双肺叩诊为清音，双肺未闻及干湿啰音。心率92次/min，律齐，心音有力。腹部平坦，PD置管出口处无红肿，无渗出。全腹压痛阳性，伴反跳痛，无肌紧张。肝脏未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。双肾区无叩痛。肠鸣音无亢进，双下肢轻度水肿。实验室检查：血生化示总蛋白 65.5 g/L，白蛋白 39.7 g/ L，碱性磷酸酶 106.3 U/L，尿素21.70 mmol/L，肌酐 1 186.9 µmol/ L，尿酸298 µmol/L，葡萄糖5.56 mmol/L，钙2.39 mmol/L，磷1.84 mmol/L，钾4.90 mmol/L，钠140.1 mmol/L，二氧化碳结合力28 mmol/L，超敏C-反应蛋白0.47 mg/L，视黄醇结合蛋白138.6 mg/L，血清胱抑素C 6.61 mg/ L；血细胞分析示白细胞计数 8.73×109/L，红细胞计数 2.38×1012/L，血红蛋白79 g/L，红细胞压积22.8%，血小板计数187×109/L，中性粒细胞比率0.86，中性粒细胞计数7.5×109/L；腹水常规示细胞计数433×106/L，单核细胞0.55，多核细胞0.45，无色，微浑，无凝块，李凡他试验阳性，比重1.010；透析液革兰染色示革兰阳性球菌；2 d后透析液培养示解没食子酸链球菌巴氏亚种。

治疗经过：患者确诊PDAP后按照2010 年国际腹膜透析学会（International Society of Peritoneal Dialysis，ISPD）建议，PDAP初始经验抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌治疗[3]。入院后给予更换外接短管，并于每次PD治疗前透析液冲腹腔，白天常规PD治疗，并据病情给予利多卡因注射液100 mg、肝素钠注射液8 mg，夜间给予第一、三代头孢菌素类药物头孢唑林1 g、头孢他啶1 g、利多卡因注射液100 mg、肝素钠注射液8 mg加入腹透液中夜间长留腹治疗。2 d后腹痛症状缓解，但透析液仍浑浊，革兰染色示革兰阳性菌，透析液培养为解没食子酸链球菌巴氏亚种，对环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星、青霉素、替加环素、万古霉素敏感；对克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑、红霉素耐药。治疗停头孢他啶，继续给予头孢唑林1 g及肝素钠8 mg加入透析液中夜间长留腹腔治疗，透析液清亮后仅给予头孢唑林1 g夜间长留腹腔，总疗程14 d。经14 d抗感染治疗后患者腹痛症状消失，透析液清亮，复查透析液腹水常规：细胞计数2×106/L，无色 ，清亮，无凝块 ，李凡他试验阴性 ，比重 1.010。透析液培养结果阴性。

2 讨论

随着PD技术的发展与普及，PDAP的发生率虽有所下降，但仍是常见的并发症。临床表现为腹痛，透析液浑浊、常规检查示白细胞计数＞0.1×109/L，且多核细胞占50%以上，透析液培养可发现病原体。细菌、病毒、真菌均可导致PDAP发生。Von Graevenitz等1992年报道PDAP病原菌发生率从高至低依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌，真菌、分枝杆菌和厌氧菌的感染一般＜5%[4]。解没食子酸链球菌（Streptococcus gallolyticus） 属于D族链球菌，归属于牛链球菌。根据其细菌生化特性、DNA-DNA 相关性以及 16S rRNA 的序列，Sch-legel 等[5]建议，将解没食子酸链球菌分为3个亚种，即：解没食子酸亚种 （S.gallolyticus subsp. gallolyticus）、马其顿亚种（S.gallolyticus subsp. macedonicus）、巴氏亚种（S.gallolyticus subsp. pasteuricus）。解没食子酸亚种是人类肠胃中的正常菌落，2.5%～15% 健康人体内携带该菌[6]。解没食子酸链球菌能引起多种感染，不同的亚种可引起不同感染性疾病，包括感染性心内膜炎、腹膜炎、尿路感染等。解没食子酸链球菌巴氏亚种可感染人与动物，在最近的相关报道中人类感染主要是引起新生儿的脑膜炎和菌血症，以及成年人的脑膜炎，已逐渐成为感染新生儿脑膜炎的主要病原体[7]。但对于解没食子酸链球菌巴氏亚种感染导致的PDAP报道较少，分析其发生与多因素有关，涉及患者机体抵抗力、PD相关操作及相关的诱发因素。ESRD患者抵抗力差，在体液因素方面，IgG和C3是透析液中主要的调理素，IgG主要调理吞噬革兰阳性细菌，而C3主要调理革兰阴性细菌，透析液中正常的调理作用需要较高浓度的IgG和低浓度的C3，频繁交换透析液改变腹腔的生理环境，不仅冲淡正常腹腔液中的调理素IgG、C3、纤维连接蛋白至少50～100倍，同时损伤腹膜吞噬细胞和多核粒细胞功能[8]。在细胞调节方面，腹腔中的白细胞是防御外来微生物的主要角色，巨噬细胞是第一道防线，随着透析时间的延长，巨噬细胞逐渐下降，一年后稳定。部分CAPD患者腹腔巨噬细胞结构和功能缺陷，因而对外来微生物易感，腹膜炎发生率升高[8]。解没食子酸链球菌巴氏亚种是人类肠胃中的正常菌群，是人体机会致病菌，在ESRD行CAPD治疗的患者中，当抵抗力下降，并伴发便秘、低钾血症等诱因时，出现肠道菌群移植，诱发肠源性解没食子酸链球菌巴氏亚种PDAP。另一方面，解没食子酸链球菌是一种人兽共患的细菌传染性疫病，已报道的感染动物有鸽子、火鸡、鹅、鸭等[9]，如果接触上述感染的动物，操作前未严格按照规程洗手及操作，有可能引发感染，并且解没食子酸链球菌巴氏亚种常与有潜在致病力的细菌共存，如无乳链球菌、肠球菌等。对解没食子酸链球菌获得性致病力研究发现，解没食子酸链球菌有基因岛（ GI） ，该结构可通过水平基因传递从其他链球菌那里得到一些耐药基因或者毒力基因[10]。因此，对于PDAP的初始治疗采用2010年的ISPD指南选用覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌抗生素，建议使用广谱强效的抗生素，其中经典处方是头孢唑林与头孢他啶的联合配伍。并同时强调透析的个体化原则，根据致病菌培养和药敏试验结果合理选择抗生素。本例患者行透析液培养为解没食子酸链球菌巴氏亚种，对环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星、青霉素、替加环素、万古霉素敏感。治疗停头孢他啶，继续给予头孢唑林夜间长留腹。根据透析液培养结果调整抗生素治疗基于三个方面：①解没食子酸链球菌巴氏亚种属于D 族链球菌，属于革兰阳性球菌，头孢他啶主要作用于革兰阴性杆菌，故而治疗停用头孢他啶；②透析液培养示对青霉素敏感，后续治疗未使用青霉素加入透析液与其加入葡萄糖稳定性有关，青霉素在中性溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均可使之加速分解，头孢唑林在葡萄糖透析液中理化性能稳定，并且抗革兰阳性菌作用强；③强调依据培养结果制定“个体化”的治疗。鉴于目前细菌耐药形势的严峻性，建议临床医师根据药敏结果合理选择抗生素，以控制感染并减少耐药性发生。

综上所述，为减少PDAP的发生，在控制感染措施中预防尤为重要。预防要从多环节着手，医护人员应加强健康宣教，避免PD患者接触可能引起感染的动物；加强操作培训及再培训工作，规范患者操作；改善患者营养状况，提高PD充分性，增强患者抵抗力；加强患者卫生意识，避免可能导致PDAP的诱因，如腹泻、便秘等，如出现上述诱因给予积极治疗。通过多环节预防，减少PDAP的发生，改善CAPD患者预后，提高生活质量。

[1]JAIN A K，BLAKE P，CORDY P，et al. Global trends in rates of peritoneal dialysis[J]. J Am Soc Nephrol，2012，23（3）：533-544.

[2]梁仟，童新灯，王银君，等. 解没食子酸链球菌巴氏亚种腹膜炎 1 例 [J]. 广东医学， 2016 ，37（7）：961-961.

[3]LI PK，SZETO CC，PIRAINO B，et al. Peritoneal dialysisrelated infections recommendations：2010 update [J]. Perit Dial Int，2010，3 0 （4）：393-423.

[4]赵珉，戴宏，沈继录，等. 132例腹膜透析相关性腹膜炎病原菌及其耐药性分析[J]. 中国感染与化疗杂志，2015，15 （3）：236-243.

[5]SCH-LEGEL L，GRIMONT F，AGERON E，et al.Reappraisal of the tax-onomy of t-he Streptococcus bovis /Streptococcus equinus complex and related species： description of Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus subsp. nov. ，S.gallolyticus subsp. macedonicus subsp. nov. ，and S. gallolyticus subsp. pasteurianus subsp. nov. [J]. Int J Syst Evol Microbiol，2003，53（ Pt 3） ： 631-645.

[6]朱聪智， 黄洁， 贾小强. 解没食子酸链球菌感染研究进展[J].中国临床研究， 2016， 29（5）：713-715.

[7]KLATTE JM，CLARRIDGE JE 3RD，BRATCHER D，et al. A longitudinal case series description of meningitis due to Stretococcus gallolyticus subsp. pasteurianus in infants[J]. J Clin Microbiol ，2012，50（1）：56-57.

[8]刘伏友，彭佑铭，成梅初，等. 腹膜透析腹膜炎及处理[M].2版. 北京：人民卫生出版社，2011：257-265.

[9]李德荣，保明伟，陈 勇，等. 野生亚洲象解没食子酸链球菌巴氏亚种和解没食子酸链球菌的分离[J]. 中国兽医学报，2016，36（11）：1887-1890.

[10]JANS C，MEILE L，LACROIX C，et al. Genomics，evolution，and molecular epidemiology of the Streptococcus bovis / Streptococcus equinus complex （ SBSEC）[J]. Infect Genet Evol，2015，33 ： 419-436.