盆腔脓肿并发感染性休克9例

陶晓敏， 邓琦程， 任琼珍， 朱维培

感染性休克是指由严重感染导致的低血压持续存在，充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤。盆腔脓肿主要包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿、急性腹膜炎和急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿。盆腔脓肿是常见的妇科急腹症之一，但发展为感染性休克的非常少见。病情一旦发展为感染性休克，炎性反应累及全身各脏器系统，易发生心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、代谢紊乱，甚至导致多脏器功能衰竭，病死率达20%[1]。临床预后与早期正确诊断和处理密切相关。本研究为苏州大学附属第二医院9例盆腔脓肿并发感染性休克患者的回顾性分析，旨在对该病作早期诊断和积极治疗，以期提高盆腔脓肿并发感染性休克患者的预后和生存率。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2009年8 月－2017年3月我院妇科共收治盆腔脓肿合并感染性休克患者9例，年龄 39～65岁，平均49.8岁。患者均有性生活史，5例为生育年龄妇女，2例为围绝经期妇女，2例为绝经后妇女。人工流产术后1例，盆腔手术史2例，既往盆腔炎病史3例。患者职业为农民和工人，均否认高血压、糖尿病及心、肺、肾等重要脏器疾病史。临床表现：均有下腹痛及发热，肛门坠胀4例，白带增多3例。妇科检查：3例阴道黏膜充血、白带增多， 4例宫颈摇举痛，扪及盆腔包块7例， 直径6～12 cm，下腹压痛8例，反跳痛及肌紧张5例。

1.2 治疗措施

患者入院后按照感染性休克诊疗指南[2]积极治疗：早期静脉液体复苏；早期应用广谱抗生素；积极控制感染源，包括急症手术或穿刺引流方法；根据治疗需要早期应用血管活性药物、呼吸功能和肾功能支持等治疗。

1.3 分析方法

收集入选病例的临床症状体征、辅助检查、手术方式、术中情况及预后等资料进行分析。

2 结果

2.1 发病特点

9例患者均有发热，体温达38.9～39.8 ℃，发热时间2～5 d。均有腹痛，持续2 h～4 d，病程中均有腹痛突然加重史，并有少尿、纳差、精神萎软等一系列非特异症状。

4例患者入院诊断为盆腔脓肿合并感染性休克，表现为心率快（＞120/min）、血压低（＜80/50 mmHg），液体复苏无效的顽固性低血压。4例入院诊断为盆腔脓肿，生命体征尚平稳，在抗感染并完善相关检查的过程中患者突然发生寒战、高热、心率增快、血压下降等感染性休克表现。其中2例患者出现心肺功能不全表现，感觉胸闷、憋气、大汗、不能平卧、呼吸加快，脉氧饱和度随之下降（吸氧状态下85%～95%）；2例患者发生急性少尿（＜0.5 mL·kg-1·h-1），同时伴有血肌酐升高（＞ 176 µmol/L）；1例患者出现多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血（DIC），广泛出血，抢救无效死亡。

2.2 辅助检查

9例患者在入院时均有血白细胞增高（11.47×109/ L～28.45×109/L），C反应蛋白54～210 mg/L、降钙素原均在5.94 µg/L以上，最高者为74 µg/L，影像检查提示盆腹腔包块，直径6～14 cm，伴或不伴少量盆腹腔积液。血气分析血液pH值7.33～7.39，氧合指数下降（96～200 mmHg），乳酸1.6～3.9 mmol/ L。治疗过程中，2例患者出现中毒性骨髓抑制（白细胞0.9×109/L～2.4×109/L、血小板15×109/ L～22×109/L），出现凝血功能异常，广泛出血。3例出现NT-脑钠肽原（NT-proBNP）升高 （1 140～5 010 ng/L，正常参考值范围0～125 ng/L）。1例超声心动图提示左室射血分数（LVEF）下降，为53%。2例患者出现肌酐升高＞176 µmol/L。除1例死亡外，其余8例以上情况均随病情好转后恢复至正常。

2.3 治疗过程

4例入院时顽固性低血压患者，给予广谱抗生素治疗的同时给予积极静脉液体复苏，血压恢复不明显，使用了去甲肾上腺素，积极完善术前准备后立即给予急症手术治疗。另2例患者入院生命体征尚平稳，予抗感染并继续完善相关检查，1 d和2 d后突然发生寒战、高热、心率增快（心率持续大于160/min）、血压下降，脉氧饱和度低于90%。经内外科会诊排除肺栓塞、胃肠道穿孔、心源性疾病等，诊断盆腔脓肿合并感染性休克并发心肺功能不全。在抗休克、机械通气的基础上1例腹腔穿刺引流，1例急症手术治疗。2例发生急性肾衰竭患者行血液透析并超声引导腹腔穿刺引流，其中1例患者血小板15×109/L，予预防性输注血小板。以上病例均转入ICU进一步治疗，继续给予生命支持、抗感染、补液、输血、免疫调节治疗，效果良好。1例患者入院后经抗感染治疗有效，体温逐渐下降，盆腔包块缩小；入院1周后，腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、血压下降，诊断脓肿破裂；在液体复苏、抗感染及准备手术过程中，患者出现多脏器功能衰竭，DIC、广泛出血，抢救无效死亡。

5例手术患者经手术证实均存在盆腔脓肿，其中3例为输卵管脓肿，1例为卵巢脓肿，1例为卵巢巧克力囊肿合并脓肿。5例均发生脓肿破裂。手术方式采取剖腹探查术，根据患者全身情况、年龄及术中探查情况，患者均实施了患侧附件切除术。术中给予大量0.9% NaCl溶液冲洗并放置橡胶引流管引流。3例穿刺引流患者均引流出大量脓液，留置引流管，引流管放置时间5～7 d。

2.4 病原体及抗菌药物的使用

所有患者行多次血培养及腹腔引流液培养，2例血培养为大肠埃希菌，1例血培养及腹腔引流液培养均为无乳链球菌。培养结果出来之前联合药物治疗，经验使用万古霉素、比阿培南、利奈唑胺、莫西沙星等抗菌药物，每日评估抗感染治疗效果。一旦获得病原微生物证据，根据培养结果选择抗菌药物。培养阴性的患者，根据体温和血象降阶梯治疗。

2.5 预后

以转出ICU或住院期间死亡为观察终点。9例患者均转入ICU进一步治疗，病情反复，出现低氧血症、心率快、少尿，经过血容量复苏、使用血管活性药物、抗感染、呼吸机辅助呼吸、肾脏替代治疗，适当利尿、静脉营养支持、免疫调节等治疗后，体温下降至正常，腹腔积液自行吸收，各项感染指标及辅助检查逐渐恢复。除1例患者死亡，其余8例患者住院12～28 d，平均17 d。出院随访，1例患者出院后5年死于胃肠道恶性肿瘤，余7例患者均健在，未再出现发热、腹痛症状，门诊随诊检查未发现盆腔包块。

3 讨论

盆腔炎性疾病（PID）往往是由多种病原体上行感染引起，如果未得到及时治疗，或病原体毒力强，则易发展为盆腔脓肿[3]。体温＞39 ℃或＜36 ℃，心率超过90次/min，收缩压＜90 mmHg或血压较基础血压降低40 mmHg，均提示感染严重。呼吸超过20次/min（提示代谢性酸中毒），白细胞升高（＞12×109/L）或降低（＜4×109/ L），不成熟白细胞超过10%，都是值得重视的征象[4]。本组病例均出现高热、白细胞增高，病程发展过程中出现了血压降低、心率增快、呼吸过频等情况，提示病情严重，预后差。4例患者入院表现为血压低，经液体复苏后血压上升不明显，诊断感染性休克，原发病灶为盆腔脓肿。2例心率持续＞160次/min、呼吸功能障碍、脉氧饱和度低于90%的患者，在诊疗中与心源性疾病、肺栓塞、急性肾功能不全等进行了鉴别，及时诊断盆腔脓肿合并感染性症休克，赢得了治疗时机，挽救患者生命。以上病例经手术及穿刺引流均证实诊断的正确性。

患者早期必须进行血容量复苏，应尽早识别患者的组织低灌注。复苏目标（第1个6 h内）为：中心静脉压（CVP）8～12 mmHg，平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%；血乳酸≥4 mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快使血乳酸下降至正常值；液体复苏时，不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使血细胞比容（HCT）达到30%；必要时给予血管活性药物，以利于达到复苏目标[5]。本组4例表现为顽固性低血压的患者先进行了积极的血容量复苏，当发现效果不佳时及时使用了血管活性药物，赢得了手术和治疗时间，缩短了病程。本组有2例出现心功能不全，在复苏的同时防止心功能恶化，这对早期复苏的补液量、补液速度提出了挑战。脓毒症心肌损伤发病机制极其复杂，多数研究认为是多因素参与的结果[6]，心功能不全可能是顽固性感染性休克患者病死率增加的主要因素[7]。肾功能损害患者，建议持续肾脏替代或间断肾脏替代治疗。血流动力学不稳定的无尿或少尿患者，在充分容量复苏的前提下，建议使用持续肾脏替代治疗辅助管理患者的液体平衡[8]。本组患者中有2例出现急性肾功能不全，血流动力学不稳定，予持续肾脏替代治疗，效果良好。

在感染性休克确诊1 h内，静脉使用有效的抗菌药物治疗，推荐初始联合药物经验性抗感染治疗。药物应可以覆盖所有可能的致病微生物。每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案。本组9例患者均在入院后立即给予广谱、强效抗菌药物。有3例患者细菌培养结果有阳性发现，分别为大肠埃希菌和无乳链球菌，根据培养结果调整抗生素；未获得阳性培养结果的患者通过经验性抗感染结合手术治疗，患者的体温和血象等感染指标均获得控制。

关于手术时机，对于导致感染性休克的感染灶的清除比抗生素的使用重要得多，也是休克能够复苏成功的基础。盆腔脓肿患者手术时机的选择将直接影响患者的预后，患者全身症状严重，并出现感染性休克的征象时，在抗生素使用的同时尽早手术治疗。手术一旦拖延，患者休克加重，手术风险将大大增加，甚至失去手术机会以及患者的生存机会[8]。本组病例中，1例患者入院后经抗感染治疗有效，体温逐渐下降，盆腔包块缩小，1周后，突然腹痛加剧、寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，血压下降，诊断脓肿破裂，虽积极治疗准备手术，但患者随即出现多脏器功能衰竭、DIC，抢救无效死亡。说明脓肿一旦发生破裂，死亡率极高。

对于盆腔脓肿，在有效的抗感染治疗支持下，可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑。原则应以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢，对年龄较大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行子宫全切除双侧附件切除术，对极度衰弱或危重患者须按具体情况决定手术范围[4]。本组中2例患者为卵巢脓肿，3例输卵管脓肿，因为患者年龄均大于45岁，均选择患侧附件切除术，手术时间短、范围小，手术和麻醉对患者的全身状况影响小，并发症少等。随访表明， 患侧附件切除术后，能很快控制感染，得到治愈，并在长期随访中未再发生盆腔脓肿的复发。

综上所述，盆腔脓肿合并感染性休克发病率低，病死率高，可达20%[1]。本组8例患者抢救存活，主要原因在于妇科、感染科和ICU等多学科的通力协作，及早诊断，正确容量复苏，血管活性药物应用得当；同时把握手术和治疗时机，清除感染灶，结合抗菌药物的合理使用，对提高存活率，减少患者医疗费用，缩短住院时间，起着至关重要的作用。

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