宋康分型论治肝咳经验*
2018-01-19潘俊杰马霜霜陆盼盼汤军陈芳宋康
潘俊杰马霜霜陆盼盼汤军陈芳宋康#
1 浙江中医药大学第一临床医学院浙江 杭州 310053
2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006
咳嗽有外感和内伤之分,随着社会环境的改变和生活节奏的加快,情志因素在内伤咳嗽发病中的影响越来越突出。肝咳属内伤咳嗽范畴,发病常由情绪波动诱发,呈阵发性、刺激性,胸胁胀痛,伴有脾气急躁易怒,善太息,常规镇咳化痰解痉等治疗效果不佳,常见于慢性支气管炎、慢性咳嗽、支气管哮喘、支气管扩张、间质性肺病等多种肺系疾病者,以女性更多见。宋康老师认为,肝咳病机不离气、火、痰、瘀,病位在肺,与肝脾肾关系密切,可分为肝气冲肺型、痰火灼络型、痰瘀阻络型和络虚不荣型。现将宋师辨治肝咳的临证经验总结如下。
1 治疗总则
宋康老师辨治肝咳以调节全身气机升降为总纲[1],以“疏肝气,达肝络,肝肺同治,痰瘀并消,以通为用”为基本原则,脏腑同参,常用和、消、清、补四法。宋师认为应始终将和法贯穿于各型肝咳的治疗,治肝不忘调肺、恢复全身气机升降以治本。由于肝咳致病因素的多样性和临床表现的多重性,在治疗中很少采用单一和法,常与清、消、补三法酌情联用,脏腑同参,痰瘀并消,以通为用,标本同治。
2 分型论治
2.1 肝气冲肺:忧思抑郁,暴怒焦虑等情志因素导致肝木撞肺,络气不利,气郁肺络,呛咳不止,临床多见于咳嗽变异性哮喘、慢性支气管炎伴有情绪波动异常者。因此,此类病人常有焦虑状态,表现为紧张多虑,忧心忡忡,或急躁易怒,干咳频剧,痰少质黏,咳则两胁胀痛,喉中介介如梗状,心中懊侬,脘闷纳差,大便干,口苦,舌淡苔薄,脉弦。治则:疏肝调气以达肝络、和肺络而止咳。宋师以肝气冲肺方合升降散去大黄加生白术、柴疏肝散为基础方。
案:童某,女,50岁。2016年10月12日初诊。反复咳嗽3月余,加重2天。患者处于围绝经期,平素心情抑郁、急躁。有慢性支气管炎病史5年,咳嗽咳痰气急时服用切诺1粒bid,阿斯美1粒Tid可缓解。3个月前因暴怒后干咳不止,咳时胸胁胀痛,急躁发怒时尤甚,服用阿斯美1粒Tid、切诺1粒bid无效。舌红、苔薄,脉弦。西医诊断:慢性支气管炎,女性更年期综合征。中医诊断:咳嗽病,肝气冲肺证。治拟疏肝理气,柔肝达络,和畅肝肺气络。予肝气冲肺方合升降散、柴胡疏肝散加减:黄连5g,生白芍、茯苓各15g,乌梅9g、当归、柴胡、制香附、焦六曲各9g,蝉衣、僵蚕、片姜黄、陈皮、玫瑰花、生甘草各6g,川芎、炒枳壳各12g,煅牡蛎、生白术各30g。7剂,水煎服,每日1剂。叮嘱患者精神条畅,保持良好心情。2016年10月19日二诊,药后干咳轻减,心情稍转佳,失眠、胸胁胀痛仍在。纳可,二便调,舌淡红、苔薄白,脉弦。原方去黄连,焦六曲,蝉衣,僵蚕,姜黄,加绿梅花、代代花各6g,仙灵脾12g,灵芝15g,地骨皮25g。7剂,水煎服,每日1剂。10月26日三诊,患者咳嗽基本已除,心情转佳,胸胁胀痛减轻,睡眠改善,上方随症加减,续服14剂,巩固疗效。
按:本案由暴怒所伤,肝气上冲,肺络不利,宣发肃降失常而咳嗽不止。肝气冲肺方出自清代名医尤怡所著《静香楼医案》,由黄连、生白芍、乌梅、生甘草、当归、煅牡蛎、茯苓七味药物组成。黄连苦寒入心、肝经,清泄心肝郁火;乌梅酸涩入肝、肺经,下气敛肺止咳;当归苦辛入心、肝经,养血下气止咳;生白芍养阴柔肝,茯苓淡渗健脾,煅牡蛎重镇收敛,全方酸苦辛并用,寒热平调,攻补兼施。升降散出自清代名医杨栗山所著《伤寒温疫条辨》。僵蚕味辛咸入肝肺两经,得清气而降浊消滞;蝉衣甘寒入肝肺两经,疏风清热。僵蚕配蝉衣,疏通肝肺气络,疏风消滞。姜黄气辛入肝经,通肝之气络而散郁;方中去大黄而改用生白术,是取大剂量生白术健脾泻下通腑而不伤脾胃。姜黄配生白术,通肝之气络而降浊,一升一降,内外通和。柴胡疏肝解郁,制香附疏肝理气,川芎行气活血,生白芍养阴柔肝,三药助柴胡解肝经郁滞而不致肝气升发太过而劫肝阴,陈皮配炒枳壳理气导滞,淮小麦养心安神,焦六曲消食开胃,全方集疏肝理气,养阴柔肝,恢复肝升肺降之枢机,和畅肝肺气络而止咳为一体。
2.2 痰瘀阻络:痰饮停络,有形之痰饮阻滞气血运行,痰瘀胶结于肺络而咳嗽不止,临床多见于支气管扩张、间质性肺病、胸膜黏连等。此类病人平素性急易怒,咳嗽咳痰,痰黄或白,质稠厚,咳时或有两胁刺痛,夜晚尤甚,面色偏暗,胃脘胀滞,大便粘滞不爽,困倦乏力,舌淡紫、苔白腻或黄腻,舌下紫纹明显,脉弦滑涩。宋师习用血府逐瘀汤合千金苇茎汤、苍白二陈汤、止嗽散为基础方加减。
案:郑某,女,47岁。2017年4月16日初诊。咳嗽胸闷3年余,加重4天。患者平素性急易怒,忧思多虑,形体丰腴。有石棉接触史,否认吸烟史。4天前因与同事争吵后出现咳嗽咳痰,气喘憋闷,痰黏难咳,遂就诊于浙一医院。查类风湿因子(RF)、血沉降速度(ESR)及ANA均阴性。胸部HRCT示双肺下叶局部蜂窝状改变及气管血管束纹理增粗紊乱,局部小叶间隔增厚,胸膜下磨玻璃密度影,诊断为间质性肺病。舌淡紫、苔白腻,舌下紫纹明显,脉弦滑涩。西医诊断:间质性肺病。中医诊断:肺痹,痰瘀阻络证。治拟化痰散瘀以泻肝络、畅肺络而止咳。予血府逐瘀汤合千金苇茎汤、苍白二陈汤、止嗽散加减:柴胡、地龙、僵蚕、陈皮、姜半夏、炙紫菀、苦杏仁、前胡、川芎各9g,虎杖、赤芍、炒白术、茯苓各15g,桃仁、苍术、桔梗、生甘草各6g,鲜芦根60g,生薏苡仁、鱼腥草各30g。7剂,水煎服,每日1剂。4月23日二诊:药后咳嗽明显轻减,痰较前易咳出,但胸闷气急仍有,伴有咽干咽痒,原方去紫菀、前胡,加炙麻黄、射干各6g继服7剂。4月30日三诊,咳嗽胸闷、咽干咽痒已基本缓解,痰易咳,脾气急躁易怒缓解不明显,舌红苔薄白,舌下紫纹轻减,上方去桃仁、炙麻黄、射干,加玫瑰花、代代花各6g续服至今。
按:患者属痰湿体质,是痰瘀有形之邪阻滞肺络且正气未虚之实证。故选用血府逐瘀汤和千金苇金汤清热豁痰、活血通络。苍白二陈汤合止嗽散健脾燥湿,止咳化痰。苍术配炒白术,苍术配厚朴是宋师常用的药对,与二陈汤合用,增强其健脾燥湿,化痰下气之力。鲜芦根清热化痰又可防苍术之辛燥。地龙咸寒入肝经,搜刮肝络瘀血,配桃仁、僵蚕增强其活血化瘀、祛风通络之力。柴胡配赤芍、川芎,疏肝解郁,祛瘀通络。虎杖根配鱼腥草,清热化痰,抗纤消积。前胡配苦杏仁、炙紫菀,降气止咳化痰。全方集止咳化痰、活血化瘀、疏达肝络、和畅肺络于一体。
2.3 络虚不荣:肝郁日久,耗气化火,肝之阴血耗伤,燥气上迫,虚火沿肝之支络继而灼伤肺络,肺阴亏虚,肺络失于濡润而咳嗽不止,临床多见于乙肝肝硬化、肝癌肺转移等。因此,此类病人可见燥咳,痰黄质黏,或伴咳血,面色青黑,消瘦,口燥咽干,焦躁易怒,胸胁不舒,五心烦热,盗汗,舌红苔剥,脉细数。治则:养阴清热以柔肝络、补肺络。宋师以一贯煎加百合固金汤、三花汤、清骨散为基础方加减。
案:李某,女,74岁。2015年10月20日初诊。干咳气急2月余,加重3天。患者确诊肝癌6月,2月前因突发气急咳嗽赴当地医院就诊,肺部CT示少量胸腔积液,右肺占位性病变,考虑肝癌肺转移。予以抗炎利水、镇咳化痰、靶向化疗等对症治疗后咳嗽无缓解。咳时右胁下时有隐痛,消瘦,急躁易怒,五心烦热,盗汗,舌红少苔,脉细数。西医诊断:慢性咳嗽,肝癌肺转移。中医诊断、肺积,络虚不荣证。治拟养阴清热以柔肝络、补肺络而止咳。予一贯煎加百合固金汤、三花汤、清骨散加减。生地黄、北沙参、生白芍、炙鳖甲(先煎)各15g,浙麦冬、当归、炒川楝子、枇杷叶、苦杏仁、猫爪草各9g,百合、枸杞子、炒枳壳各12g,玄参、桔梗、三叶青、玫瑰花、绿梅花、代代花、生甘草各6g,浮小麦、淮小麦各30g,地骨皮25g,川贝母、炮山甲(先煎)各3g。7剂,水煎服,每日1剂。10月27日二诊:右胁下隐痛、咳嗽明显减轻,心情转佳,原方去绿梅花、代代花,加茯苓、葶苈子(包煎)各15g。7剂,水煎服,每日一剂。11月4日三诊,咳嗽气急基本已愈,右胁下仍觉不舒,仍以此方加减变化续服1月余。
按:本病因肝癌日久,络息成积,阴虚血燥,气郁化热,肝络祸及肺络而成。病之本在肝木,标在肺金,故以一贯煎加百合固金汤、三花汤、清骨散加减养阴清热、疏肝解郁以柔肝络、补肺络。方中百合配浙麦冬,滋阴清热,润肺止咳;生地配玄参、北沙参,滋阴壮水,清降虚火;当归配枸杞子、生白芍,养血柔肝,育阴潜阳;炙鳖甲咸寒直入阴分,滋阴退虚热,入络搜邪;地骨皮配淮小麦、浮小麦,养阴安神,清虚热而敛汗;桔梗配苦杏仁,一升一降,宣降肺气;川贝配枇杷叶,润肺止咳;炒川楝子配炒枳壳,疏肝泄热,理气开郁。炮山甲配三叶青、猫爪草,散结通络,清热消积;三花汤疏肝解郁,全方集疏肝理气、养血润燥、抗癌消积、柔肝和络、润肺止咳,攻补兼施于一体。
[1]陈芳,汪玉冠,王璐,等.宋康运用气机升降理论诊治咳喘的经验[J].浙江中医杂志,2015,50(6):403-404.