原发性骨质疏松疼痛症的中医药治疗新进展

郑扬康 刘海全 侯蕾 杨海韵*

1.广州中医药大学附属佛山中医院，广东 佛山 528000 2.广州中医药大学，广东 广州 510000 3.广州中医药大学附属骨伤科医院，广东 广州 510240

随着社会人口的老龄化，原发性骨质疏松症(primary osteoporosis，POP)已成为危害老年人健康的重大慢性病。据调查显示，我国40岁以上人群骨质疏松症发病率为24.62%，约有1.4亿患病人群[1]，造成家庭和社会较大负担[2]。疼痛是骨质疏松症最常见、最主要的临床症状，其疼痛特征多为钝痛，痛点不固定，并向脊柱两侧扩散；久坐、久站或深夜及清晨醒来时疼痛加重；当出现原有疼痛加重或急性疼痛时多提示合并骨质疏松椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)[3]。及时有效地缓解原发性骨质疏松疼痛症(primary osteopototic pain，POPP)在POP诊疗指南中被列为首要治疗原则[4]，但常常被临床医生所忽视。

西医主要是运用降钙素、双膦酸盐、经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗POPP，临床效果显著，但存在一定的禁忌症和不良反应。中医药治疗该病的临床疗效确切，且具有简效廉验、副作用少的优点，值得在临床上推广。以下通过检索知网、维普、万方、pubmed等数据库，对近年来中医药治疗POPP的临床应用新进展综述如下。

1 中医内治法

1.1 辨证论治

传统中医学认为疼痛的病因主要是“不通则痛”和“不荣则痛”。POPP多因肾精亏虚、脾胃虚弱，肝血亏虚和瘀血阻滞所致[5]，病机大都虚实夹杂。现代中医学采用“病证结合”的模式，以中医脏腑和八纲辨证理论为基础，将该病分为肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀证、脾胃虚弱证及血瘀气滞证等6个常见证型[6]。帅波等[7]认为POPP的疼痛程度和中医证候密切相关，疼痛0级患者95%属中医虚痿证，疼痛1级及2级患者属中医本虚标痹证，揭示POP“本痿标痹”的核心病机，为中医辨证治疗POPP提供简便易行的新思路。杨建生等[8]总结分析，疼痛的病理机制除了有“不通则痛”和“不荣则痛”，还涉及经络气血病变和心神状态。进一步研究认为，经络气血病变是产生POPP的基础，心神对病变的反应是产生POPP的关键，为运用镇静安神治则或发展针麻技术治疗POPP提供理论基础和实践依据。

1.2 中医内治用药

中医药治疗POPP本着治病求本的原则，针对“不通”和“不荣”分别采取通与补的方法，并根据患者病情特点随证加减，临床疗效确切，具体可参考《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2015)》。刘景科等[9]在对照组基础上加用补肾古方青娥丸(杜仲、补骨脂、胡桃仁、蒸大蒜)治疗POPP，结果治疗组疼痛症状明显优于对照组(P<0.05)。潘永苗等[10]在对照组的基础上加用补肾健脾通络汤治疗65例POP患者，结果补肾健脾通络汤组患者的腰酸背痛、腰膝酸软、乏力、下肢痿软、肌肉抽搐、目眩、脊柱压痛、证候总积分均低于对照组(P<0.05)。谢阳江等[11]根据骨折愈合的不同时期，在对照组基础上加用独活寄生汤分期论治OVCF患者48例。结果治疗4个月后，治疗组患者的疼痛情况、伤椎前缘高度、伤椎楔变角、后凸 Cobb 角、腰部功能和股骨颈的骨密度等指标均优于对照组(P<0.01)。虫类药具有攻坚破积、活血祛瘀、壮阳益肾、熄风定惊、搜风解毒、消痈散肿、行气和血、补益培本等独特的功效。因其性喜攻逐走窜，通经达络，无处不至；又为血肉有情之品，容易被人体吸收和利用，在临床治疗疑难杂症或沉疴顽疾时常起到挽澜之功[12]。李丽萍[13]重用虫类药汤剂(地鳖虫、地龙、全蝎、蜈蚣、蛤蚧、白术、补骨脂、熟地黄、杜仲、续断)治疗POPP患者40例，总有效率高达94.9%。王文正等[14]在对照组基础上加入鼠妇片治疗65例以疼痛为主要表现的POP患者，结果鼠妇片组缓解夜间痛、白天静止痛、白天翻身活动痛明显优于对照组。

2 中医外治疗法

外治法具有局部给药直达病所和起效迅速便于急症医治等优势，常配合使用内服药物，用以增强内服药的疗效或者减轻内服药的副作用。又因外部给药，对患者的胃气无损伤，特别适用于胃气虚弱或不能服药的患者。

2.1 针灸

针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，临床常选取肾、脾、胃、膀胱经及任、督二脉的穴位治疗POP及其骨痛。针灸相关穴位可以改善肾脏和下丘脑-垂体-性激素轴的功能，促进血清睾酮的分泌，提高骨化三醇和骨代谢水平，缓解POPP，提高骨密度[15]。赵炎平等[16]在对照组的基础上加用电针悬钟穴、肾俞穴、关元穴治疗POP患者35例，结果证实电针具有良好缓解疼痛症功效。张伟等[17]将45例OVCF患者平均随机分为药物组、腹针组和体针组，结果腹针疗法在改善OVCF患者VAS疼痛评分方面优于体针及单纯药物治疗。蔡国伟等[18]选取双侧大杼、肾俞、悬钟穴施以温针治疗30例POPP患者，结果治疗30 d后，温针组缓解疼痛优于电针组和口服钙尔奇D片组。王丽君[19]在对照组的基础上加用艾灸治疗POPP，结果观察组的治疗总有效率为95.35%，明显高于对照组(P<0.05)。铍针源于《灵枢·九针》，具有疏通经络、调节气血的作用。现代研究证实，铍针不仅能改善局部微循环，促进局部水肿吸收、缓解局部无菌性炎症反应，并能降低筋膜腔内压力和筋膜表面张力[20]。赵雪圆等[21]在对照组基础上加用铍针结合拔罐治疗POPP，治疗组的VAS疼痛评分、日常生活状态评分及软组织张力指数等指标明显优于同期的对照组(P<0.05)。

2.2 推拿

推拿具有疏通经络、调和气血、提高免疫力等作用。杨梅[22]在对照组的基础上辅助推拿(包括掌揉法、揉按穴位法、理筋解痉法)治疗43例POPP患者，结果观察组的总有效率达100%，对照组总有效率90.7%。顾夙等[23]采用唑来膦酸联合推拿治疗POPP患者36例，结果观察组总有效率88.9%，明显高于对照组总有效率66.1%。黄义专等[24]在常规治疗的基础上辅助郑氏推拿和运动疗法治疗POPP。结果显示，郑氏推拿和运动疗法能加快改善症状、缩短疗程、提高患者生活质量，远期疗效明显。现代研究认为，推拿能提高OP患者的骨密度，降低血清骨钙素(S-BGP)和尿羟脯氨酸/肌酐(U-Hyp/Cr)比值，降低IL-1β、IL-6水平，确实能缓解骨质疏松所致的腰背痛、胁肋痛等症状[25]。

2.3 中药熏蒸

中药熏蒸有疏通经络，温经散寒，化瘀止痛等作用，尤其在骨伤科、产后怕风及全身性疼痛等疾病中效果显著。中药熏蒸的作用机制是将药力与热力联合，不仅能开通玄府，使药物经毛窍直达病所，还能降低人体感觉神经末梢兴奋程度，扩张局部血管，加快血液循环，解除局部软组织痉挛，从而缓解疼痛[26]。中药熏蒸治疗POPP多以活血化瘀、散寒止痛和祛风除湿通络药为主。沈文华等[27]在对照组基础上加用中药熏蒸治疗3个月，结果治疗组和对照组的总有效率分别为94.12%、79.41%；治疗组VAS疼痛评分和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)下降程度均高于对照组。席世珍等[28]将180例POPP患者按中医证型分为肾阳虚血瘀证、肝肾阴虚血瘀证、脾肾气虚血瘀证3型，再把各证型组患者随机分为高温组和低温组各30例，评价不同熏蒸温度对缓解不同证型POPP的有效性。结果肾阳虚血瘀组和肝肾阴虚血瘀组的高温组疗效均优于低温组；脾肾气虚血瘀组的低温组疗效优于高温组。结果显示熏蒸温度是治疗不同证型POPP的一个重要影响因素，根据中医证型选择适宜的温度和时间，可以提高疗效、缩短病程、减轻患者病痛。

2.4 中药外敷

中药外敷疗法是将鲜药捣烂或将干药研成细末, 以水、酒、醋、蜜、麻油、凡士林等调匀, 直接涂敷于患处或穴位上[29]。现代研究认为，敷于体表的中药具有较高药物浓度，通过皮肤渗透达皮下组织, 刺激神经末梢, 通过反射、扩张血管、促进局部血液循环、改善周围组织营养, 达到消肿、消炎和镇痛的目的[30]。种清治等[31]应用由威灵仙、骨碎补、川乌、草乌等二十四味中药研制成的李氏千捶膏治疗POPP患者1480 例，结果敷药1～5 次后，641例患者疼痛症状基本缓解。敷药1～7 次后，824 例患者疼痛症状基本消失，其余14 例严重腰腿疼效果不佳，有效率达98%。穴位敷贴是一种特殊的中药外敷疗法，是基于中医整体观念和经络腧穴理论的指导下，应用中药作用于腧穴，通过特定部位药物吸收的直接作用和穴位刺激激发经气的间接作用，整体调节机体平衡[32]。中药穴位敷贴能够抑制骨代谢速率，降低骨转化指标,减轻POPP[33]。高静等[34]选用子午流注纳支法穴位敷贴(观察组)和传统穴位敷贴(对照组)治疗肝肾不足证POPP患者，结果干预后两组VAS评分和简版ODI均显著改善。观察组和对照组总有效率分别为85.7%和74.3%。

2.5 中药离子导入

1958年我国首创中药离子导入法，是结合中药、穴位及电流物理作用的一种独特疗法[35]，利用电荷同性相斥、异性相吸的原理和直流电作用，将药物离子经皮肤直接导入病灶局部, 使局部药物浓度保持较高水平。其不仅能直接作用于局部组织，还可以在皮肤内形成离子堆被血液和淋巴液带到全身，间接改善局部血液循环、营养组织和提高免疫功能[36]。此外，直流电具有消炎、止痛、调节植物神经功能以及促进血液循环的作用，两者互相加强, 使疗效更加迅速而显著。樊继波等[37]选择离子导入骨碎补总黄酮治疗POP患者，应用VAS疼痛评分及腰椎骨密度检测法进行评价，结果治疗3个月后，离子导入骨碎补总黄酮治疗组的总有效率达到93.1%。王丹[38]采用中药配合中药离子导入方法(威灵仙20 g，桃仁、穿山龙、红花、川芎、当归尾、地龙、蛰虫、姜黄、透骨草、伸筋草各15 g)治疗肝肾不足证POPP患者61例，结果显效27例，有效34例，总有效率为100%。

2.6 针刀

POP常易导致OVCF，继发脊柱侧弯畸形。当脊柱生物力学关系发生改变，脊柱的运动肌群及稳定肌群力学关系也随之改变。深、浅层肌群为维持脊柱稳定性可继发肌肉痉挛、肿胀、损伤、粘连等病理改变，以及神经及软组织卡压，从而引起腰背部、下肢放射痛及肋间神经痛[39]。针刀松解法利用针刀同时具有中医“针”和西医“刀”的特点，通过松解剥离粘连、瘢痕及缓解肌群的痉挛，有助于恢复脊柱生物力学平衡，解除神经及软组织卡压，改善局部循环和神经根的血供，加速致痛物质代谢，迅速缓解疼痛[40,41]。田和炳等[41]将120例中、重度POPP住院患者随机双盲平均分为治疗组(小针刀组)和对照组(假针刀组)。小针刀组先切割松解棘间点，再切割松解肋横突关节/腰椎小关节点、横突尖点及肌痉挛、压痛最明显点。假针刀组的体位、定点、麻醉及术后处理同小针刀操作，唯小针刀操作时，只横向刺入皮层，掉转刀口后左右摇晃、皮层内提插2至3次后出针。结果治疗组VAS疼痛评分、UBA疼痛行为量表及重度老年性骨质疏松症症候轻重程度评定量表等三项指标的改善情况均优于对照组(P<0.05)。张遂辉等[42]在对照组基础上加用古溪针刀疗法治疗POPP患者33例，结果表明古溪针刀可以明显改善疼痛、日常生活能力、腰椎及左髋关节骨密度。

2.7 穴位注射

穴位注射疗法是以中医学理论为指导，按照腧穴的主治和药物的药理作用，采用一定剂量的药物注入腧穴以治疗和预防疾病的一种方法[43]，结合了针刺、腧穴和药物三者协同作用，使整体治疗效应优于其他注射方法或单纯针刺，具有较为明显的增效减副优势[44]。周志华等[45]取双侧肾俞、足三里，将100U(1 mL)鲑鱼降钙素配0.9%氯化钠注射液至4 mL，每穴注射1 mL，2天治疗1次，共治疗2个月。结果穴注组的症状评分低于空白组和肌注组。黄广灵等[46]于腰背部夹脊穴与阿是穴处分别注射骨肽注射液(治疗组)和应用电针(对照组)治疗40例POPP患者，结果显示，治疗组缓解翻身痛、前屈后伸痛、静息痛的程度及镇痛有效率、显愈率均优于对照组(P<0.05)。

2.8 手法复位

OVCF最主要表现为腰背痛，是患者就诊的主要原因[47]。目前，OVCF 的治疗方法包括保守疗法和手术疗法。传统手法复位方法简单，安全性好，易接受。实施手法复位遵循反创伤机制的原则，多使用拔伸按压手法，对患者进行向上牵引，拉展其皱褶的前纵韧带，进而拉开受压缩椎体的前缘，恢复脊柱生理弧度和伤椎高度，矫正脊柱后凸畸形，从而缓解疼痛。刘毓等[48]应用五仁散热熨药枕配合后伸复位可明显减轻单纯性OVCF早期疼痛，有效率达97.56%。高宏文等[49]认为，单纯手法仅能短时间内恢复部分伤椎高度和纠正脊柱后凸畸形，且早期缓解疼痛不明显。手法复位后的患者因长期卧床休养，可能会导致椎体前方空虚，无力支撑上方组织，加重伤椎塌陷，导致更严重的后凸畸形。孙永强等[50]采用术前手法复位联合PVP治疗严重OVCF患者98例，结果显示，手法复位结合PVP可最大程度恢复伤椎高度，增大压缩区域骨组织的体积，大大降低注入骨水泥时的阻力，最大程度地缓解患者的疼痛程度和保护脊髓。

2.9 健身气功

华佗五禽戏是由东汉末年著名医学家华佗根据中医原理，模仿虎鹿熊猿鸟五种禽兽的姿势和神态编创的一套导引术，具有“动诸关节”，“除疾兼利蹄足”的功用。沈茂荣等[51]将200例POP患者(年龄>60岁)完全随机分成试验组和对照组。试验组予以华佗五禽戏锻炼，对照组予以布洛芬缓释胶囊、碳酸钙D3片。结果显示试验6个月后，试验组腰背痛评分明显低于对照组(P<0.05)。坐式八段锦源于道家，讲求养气、神、性，此功法不仅对老年人的身心健康、激素调节有较大作用，而且力量柔和，运动损伤危害性小，对颈、肩、腰等部位的保健效果尤为突出，特别适合骨质强度不佳人群锻炼。彭小苑等[52]在对照组口服补肾健脾活血方的基础上，增加坐式八段锦锻炼治疗50例POPP患者，结果显示坐式八段锦可以显著缓解疼痛。太极推手是太极拳运动中的一种双人徒手对练, 具有一定的对抗性，能使腰椎受到多种、多方位的应力作用, 刺激促进骨形成,缓解疼痛[53]。赵梦影等[54]以太极推手锻炼联合营养干预治疗POPP患者，结果证实，长期的太极推手练习结合营养干预能有效地缓解POPP，改善患者的股骨颈、Ward三角、腰椎L2-4的骨密度，并可以有效地预防老年人摔跤和骨折的发生。

3 现状与展望

近年国内外中医药治疗POPP的研究水平显著提高，为中医药治疗POPP的疗效提供了有利证据，相关疗法主要集中在中药内服、针灸、推拿、中药熏蒸、中药外敷、中药离子导入、针刀、穴位注射和手法复位等10个方面。大量研究表明，中医药治疗POPP具有“简、便、廉、验”等优势，中医与西医互相借鉴、互为补充、相互结合的趋势性越来越明显。

POPP的研究对象主要是老年患者。老年患者各器官储备功能和代偿能力均明显降低，会影响药物的临床药理学；老年患者常伴有视力、听力及认知功能下降，用药依从性也较差[55]。以上因素减小了药物治疗的镇痛窗口，增加了准确描述疼痛和不良事件的难度，给POPP的临床治疗与科研带来一定困难，相关研究在研究对象的选择、分组方法、干预措施、指标测量等方面也存在一些不足。

第一、 诊断标准、纳入标准和排除标准是确定合格受试对象的互为补充、不可分割的必要条件，但少有临床试验进行说明。POPP临床多以腰背痛为主，需要排除脊柱影像学、骨关节原因和其他科室疾病等导致的腰背痛病因，否则极易错诊或“泛化”POPP，增加选择性偏倚。第二、多数研究未清楚说明具体随机对照分配方法，只是简单地用“随机对照分组”这几个字一笔带过。第三、多数研究采用中医药联合其他疗法 (西药、手术、康复训练等)治疗POPP，这是一种叠加研究对照，评价的是叠加效应，而单纯评价某项中医药疗法干预POPP研究偏少，无法为中医药治疗POPP的确切疗效提供可说服性证据。第四、中医外治法在中医理论的指导下进行辨证施治才能收获良好疗效，但少有论文具体说明研究对象的证型和辩证思路。第五、以往POP的研究主要关注骨密度及其影像学和生化指标的变化，针对疼痛的评价指标较为单一，主要采用VAS疼痛评分。

因此，建议今后应逐渐形成规范化的POPP研究指导策略。确定POPP的中西医诊断标准，纳入、排除标准；开展高质量的多中心随机对照研究，清楚说明分组方法和中医辨证论治；采用多维的评价方法, 主客观结合, 评定中医药疗效与安全性，为中医药治疗POPP提供更加有利的循证医学证据, 也为今后本病的临床研究设计和治疗方案提供借鉴和思路。