试论“五脏六腑皆令人肿”※

2018-01-19许正锦王少芬张雅兰姚少伟郭宇英

中医药通报 2018年5期

● 许正锦吴垚王少芬张雅兰姚少伟郭宇英

水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，以眼睑、头面、腹背、四肢，乃至周身浮肿为临床特征的一类病症，包含西医学中的肾源性、心源性、肝源性、结缔组织病性、营养不良性、变态反应性、药物性及内分泌性等因素引起的水肿[1]。然水肿病因之繁杂，变证之多，涉及之广，为他病所不及，尚有许多水肿不为传统医学与现代医学所认识，需要我们不断深入研究与探索。从古至今，普遍认识到肺、脾、肾以及三焦、膀胱与水肿密切相关，然笔者认为，水液代谢涉及生成、转运、输布、排泄等诸多环节。正如《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”其中任何环节失常都可能导致水肿的发生，而五脏六腑之间存在复杂的生克制化、表里相属、经络互通的关系，决定了五脏六腑都可能影响到水液代谢的某些环节，导致水液代谢失常。据此，我们提出了“五脏六腑皆令人肿”的观点，下文试图证述，不当之处希望同道批评指正。

1 五脏之令人肿

1.1因脾致肿脾居中焦，司水液之运化，为水液代谢的枢纽。脾将胃肠消化吸收的精微物质及水液进行初步运化加工后，清者上行，浊者下降，属于水液代谢中的加工环节，故张景岳云“其制在脾”。脾运功能是否正常主要取决于脾气、脾阳，无论外感湿邪、饮食伤中、元阳不煦等因素，只要伤及脾气或脾阳，就可能影响脾之运化功能，从而出现水液停聚导致水肿发生[2]。正如《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。《丹溪心法·水肿》亦曰：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行……运动其枢机，则水自行。”

1.2因肺致肿肺为水之上源，主通调水道，司职水液的输布。津液经肺可既向上向外宣发而熏肤、充身、泽毛，布敷全身，如雾露之溉，以发挥其濡养肌肤、润泽毛发、滑利官窍的作用。亦可经肺向内向下布散而濡养、滋润脏腑，将余液从腠理、膀胱、呼吸间分消行走。肺者外合皮毛，司玄府之开合。如果肺气郁闭，宣发肃降功能失常，可导致玄府不开，如同水道之压力阀门关闭[3]，水液难以排泄，故而聚于体内，形成水肿。此时，应用“开鬼门”宣肺开闭的方法才能利水消肿，这一治法被朱丹溪形象地喻为“提壶揭盖”。近代名家刘渡舟、赵绍琴、时振声等名老中医均有“从肺论治”治疗水肿的经验[4]。

1.3因肾致肿《素问·逆调论》曰：“肾者，水脏，主津液”，其在水液代谢中的重要性不言而喻。“肾主水”主要表现在“主五液”“司开合”“主气化”三个方面，其中尤以气化功能最为重要。其一：肾何以能主五液？盖五液之成，固源自水谷，由乎五脏。《难经·四十九难》曰：“肾主液：入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾。”其二：肾何以司开合？盖因肾为胃关，肾脏气化正常，开合有度，则胃的摄纳水谷、游溢精气之功能正常，反之关门不利，水谷并行于胃肠之中，留于下焦，不得下渗膀胱，水道不通，则水聚从其类而形成水肿。其三：肾主气化何以为要？盖因肾主五液与肾司开合之功能，均赖肾之气化。肾之气化作用调节着津液产生、输布和排泄过程中的每一个环节，即水液代谢所需经过的五脏六腑乃至分肉腠理，均离不开肾之气化。清代柯琴认为“是以肾主五液，若阴水不守，则真水不足；阳水不流，则邪水泛行。”若肾气不足，阴阳偏损，气化不利，必然导致五液代谢异常，水液停聚而成痰饮水湿之患[5]。肾阳为开，使水液代谢加快，肾阴为合，使水液代谢减慢，阴平阳秘，开合有度，才能使水液代谢如常。是故肾主气化、司开合、主五液是肾脏调节水液代谢功能的三个重要方面，只有三者功能如常，方可保证机体水液代谢的动态平衡，否则可导致水液积聚体内形成水肿。如《素问·水热穴论》曰：“其本在肾”“肾者牝藏也，地气上者属于肾，而生水液也……客于玄府，行于皮里，传为胕肿。”

1.4因心致肿《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”其中所述的症候应为心脉不通导致的水饮内停所致。张仲景于《金匮要略》中云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”明确提出了“心水”之名，并对心水的症候特点进行了描述。由于“心主血脉”，而津血同出一源，唯心气充沛，血液充盈，脉道通利，方能使血循常道。若心气不足，或脉道不充，或血脉阻滞，可致血液瘀滞，或不循常道，影响水液代谢以致形成水肿，故张仲景提出了“血不利则为水”之观点，这是临床上水瘀互患的重要病理基础。此外，汗乃五液之一，是津液经由阳气蒸化后，顺皮毛孔窍排出，即所谓“阳加于阴谓之汗”。《素问·宣明五气》曰：“五脏化液，心为汗。”《类经》曰：“心主血，汗者血之余。”故有“血汗同源”之说。心气充沛，心血充盈，津汗化生有源，代谢有常，则无生水病。反之，若心气不足，心血亏虚或心血瘀阻，可导致水液代谢失常而形成水肿，正如《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成已矣。”以上所述皆为心脏机能失调直接导致的水肿。此外，心脏机能失调还可间接导致水肿：其一，心为君主之官，主血脉，肺为相傅之官，朝百脉，调水道。“肺与心皆居膈上，位高近君，犹之宰辅”。若心脏机能失调，可影响肺的功能发挥，出现水液输布失常，形成水肿。其二，心为火脏，肾为水脏，肾水上济于心可使心阳不亢，同样，心火也必须下降于肾，才能使肾水不寒，因此肾之气化有赖心火的济助，若心阳不能济助肾阳，可导致气化不利，使肾主水失职，形成水肿[6]。

1.5因肝致肿由于肝主疏泄，调畅气机，是一身气机之枢纽，无论津血精液的生成输布，还是痰饮水湿的排泄，均有赖于气的功能是否发挥正常。若肝之疏泄与调畅气机功能失调，势必影响津血精液的生成输布，也会影响痰饮水湿的转输排泄，使水液代谢失常而形成水肿[7]。正如周学海于《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结血凝痰饮，跗肿鼓胀，痉厥，皆肝之不能调畅所致。”此论实属经验之谈。比如脾之运化就有赖于肝之疏泄，即所谓“土得木则达”。若肝病传脾，则能影响脾之运化水湿功能，导致水肿发生，正如清代医家徐彬在《金匮要略论注》所云：“肝木侮土，则土衰而水浊。”又如肺之宣降与通调水道亦有赖于肝之疏泄，若肝失疏泄，可使肺气郁闭，导致水液输布异常形成水肿，正如《本经疏注》云：“盖肺不得肝胆之阳上畅，则无以使阴下归，复其升降之常。”

2 六腑之令人肿

2.1三焦与水肿《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·五癃津液别》曰：“津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉、充皮肤为其津，其流而不行者为液……水下留于膀胱则为溺与气。”《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道也。”水液通过三焦的气化，其中的津液外敷肌腠而适寒暑，内濡脏腑而养百骸，而多余的水份经膀胱排出体外。三焦又称“中渎之府”，贯穿上下，为网络各脏腑之枢纽，囊括各脏腑于其中，以通为用，泻而不藏[8]。且三焦之府功能之大而无与匹比，所以又有张景岳之“孤府”一说。三焦参与了水液代谢的全过程，惟三焦通利舒达，则津输顺畅，清升浊降，陈出新入，出入升降，生生不止，周流不息。如三焦水道不利，四海闭塞，外不泻于腠理而为汗，下不渗于膀胱而为溺，水终不去，泛滥肌表，停聚脏腑，肿胀遂生，而为病水。正如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“三焦病者……不得小便，窘急，溢则水，留即为胀。”

2.2胃与水肿《灵枢·五味》曰：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”饮入于胃，首先通过胃的受纳腐熟后，精微物质上输于脾，进入水液代谢的下一个环节。因此可以说胃是水液代谢的初始环节，这一环节涉及胃的摄入以及初步腐熟加工作用，如果过多摄入，超过胃的腐熟吸收极限，则可导致水聚成肿。与肾为水液代谢的出口相对应，胃好似水液代谢的入口，两者如同“开关”，在水液代谢中发挥着不可替代的作用[9]。正如《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。”胃的腐熟吸收功能有赖于胃气充足，若因某种原因导致胃气虚弱或衰败，可影响胃的腐熟吸收功能，导致水液代谢异常而形成水肿[10]，如张仲景《金匮要略》云：“胃气衰则身肿”。

2.3大肠、小肠与水肿肠腑位于腹中，上接脾胃，下连魄门，迂曲回环，迭积中空。小肠主液，受盛化物，泌别清浊；大肠主津，传泻行道，变化出焉。肺之腑大肠，表里同气，津液相求。《灵枢·营卫生会》曰：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠……济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”因此，水谷经脾胃腐熟运化后，在小肠、大肠还需进一步吸收，泌别清浊，此之谓“肠主燥化”。若大小肠泌别清浊功能失常，既可导致水液过度吸收，致使肠屎燥结，腑气不通，出现腹胀、肿满甚至关格等症，又可能导致水液停于肠中，出现腹泻、旁流等症。此外，肺与大肠相表里，心与小肠相表里，大小肠与脾胃共司水谷消化吸收排泄之功能，因此，大小肠功能失常可影响心肺脾胃等相关脏腑功能，从而间接影响水液代谢，导致水肿发生。

2.4胆与水肿胆腑者，清净之府，内盛精汁，借小肠以为出路，藏而不泻；胆与肝互为表里，与三焦同为少阳经，而肝为气机调节之枢纽，三焦乃元气之别使，均与气机的调节密切相关。因此胆对气机调节亦非常重要，正如沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“十一脏皆赖胆气以为和。”胆腑之病既易气郁化火，更易生痰、生饮、生水，其机理即在于胆在气机调节中的重要性，以及因气机失调导致水液代谢失常。此外，胆所泌胆汁可助脾胃之运化，若胆汁排泄不利，脾之运化功能失常，亦可导致水湿内停。正如唐容川《医学见能》云：“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土。”

2.5膀胱与水肿《灵枢·本输》载：“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。”张景岳云：“膀胱位居最下，三焦水液所归，是同都会之地，故曰州都之官。”膀胱虽为州都之官，但也有气化功能，并隶属于肾之气化功能，可使尿液进一步浓缩后排出体外，故《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”此外，足太阳膀胱经司一身之表，主汗，若太阳膀胱经气化不利，玄府不开，邪气内陷，可导致太阳膀胱蓄水证。因此，膀胱气化功能虽然隶属肾之气化，但其对水液代谢仍有着重要作用，若膀胱气化不利，则水停于下，散于上，聚于内，溢于外，可发为水肿、癃闭、遗溺等症[11]。