苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍诊断思路探讨

王文甫

（湖南康达自愿戒毒中心，长沙410007）

目前，毒品滥用形势依然十分严峻，2016年全国吸毒人员总数仍在缓慢增长，全国吸毒人员250.5万名，滥用合成毒品人员151.5万名，占60.5%，滥用阿片类毒品人员95.5万名[1]。由于苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍与精神科疾病之间存在错综复杂的关系，容易带来临床误诊。本文从苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍的病程特点、临床特点、迟发性精神病性障碍的诊断；排除诊断等方面进行探讨。希望对临床诊断能有所帮助。

1 苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍病程特点

诊断某个疾病，首先是对该病的发生原因、病情进展、疗效和转归、预后等要有全面的了解，这点非常重要。本人根据ICD-10诊断标准[2]，参照CCMD-3相关内容[3]，结合我院2008年4月-2017年12月共收治苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍2503例次的临床特点和本院两次临床科研结果[4-5]等进行归纳整理认为，所有病例基本都符合ICD-10苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍的病程特点：“典型病例在一个月内至少部分缓解，而在六个月内痊愈[2]”。我们还发现医疗干预可缩短疗程。疗效比较好，治愈后若不再滥用该类物质，可不再发病，无需长期服药。保持操守率比较高[4]，若复吸则精神病性症状可复现，其症状来得更快更重，并与上次高度一致。再次治疗，同样有比较好的疗效。

2 苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍的临床特点

2.1 滥用冰毒、麻古行为与精神病性障碍出现的时间关系

滥用冰毒、麻古所致精神和行为障碍有两种表现形式，一是一次性使用量过大，立即出现精神病性症状和躯体不适等症状,一般出现快，消失也快，俗称为“岔道”，可考虑为急性中毒。必须注意：“只有在出现中毒但不存在持续更久的酒或药物有关问题时才能以此为主要诊断”[2]。另一种属于慢性中毒，必须使用冰毒、麻古一段时间（具体多长时间，与患者吸食量、个体差异有关，时间跨度比较大，短的几个月，长的10余年，我们两次临床研究结果显示[4-5]，平均2.75年；2.5年）后才出现精神病性症状，这些症状是在长期使用该类物质形成依赖后或停用该类物质两周内出现。

2.2 停用冰毒、麻古后精神病性症状消除的特点

ICD-10诊断标准中关于精神病性障碍的描述：“这是在使用精神活性物质期间或之后立即出现的一类精神现象。其特点为生动的幻觉（典型者为听幻觉，但常涉及一种以上的感官）人物定向障碍和/或援引观念（常具有偏执或被害色彩）、精神运动性障碍（兴奋或木僵）以及异常情感表现，后者可从极度恐惧到销魂状态。感觉往往清晰，有某种程度的意识混浊，但不存在严重的意识障碍。典型病例在一个月内至少部分缓解，而在六个月内痊愈”[2]。就我院临床治疗案例来看，患者症状都在6个月内消除，症状消除后只要不再使用该类物质，精神病性症状不会再现。

2.3 精神病性症状出现的特点

该症精神病性症状出现有两个特点，一是因为为慢性中毒，必须使用冰毒、麻古一段时间后才出现精神病性症状；二是精神病性症状是缓慢起病的过程，不会很短时间全部出现，最开始是易激惹，脾气变大，从开始的爱发“无名火”，到摔东西甚至打人。以后则疑神疑鬼，怀疑有人害己，怀疑配偶对自己不忠，有外遇，孩子不是自己亲生的等症状。

2.4 该症常见的精神病性症状

该症常见的精神病性症状有：易激惹，脾气大，这是该类患者最早出现的症状，从爱发“无名火”到伤人毁物；幻觉，患者可有幻听、幻视；被害妄想，总怀疑有人害自己，甚至父母也联合外人一起害自己，在家中按监控设备；嫉妒妄想，怀疑配偶对己不忠，有外遇，从而跟踪配偶，翻看其手机短信，甚至有伤人行为；非血统妄想，怀疑孩子不是自己亲生的，要求做亲子鉴定；疯玩赌博游戏：这个症状在临床上也比较常见，因吸食冰毒、麻古后，大脑处于极度兴奋状态，感觉大脑特别聪明，赢了钱想赢的更多，输了又想凭自己的“能力”赢得回来的赌博信念无限放大，可通晚玩赌博游戏，几乎达疯狂程度，结果输得一塌糊涂，少则几万，多则数十万、数百万，可见，滥用冰毒、麻古患者对家庭经济造成的损失并不是毒资而是难以控制的疯狂赌博造成的损失。无自知力：这也是比较常见的症状，患者可以不承认吸毒，对精神症状没有分析批判能力，对今后工作和生活没有切合实际的打算和安排。但随着住院时间延长，精神症状的消除、病情好转，自知力会逐步恢复。当然，也还有牵连观念、焦虑、抑郁等症状。

2.5 疗效及预后的特点

我们在临床中发现，这类病人的精神症状是因滥用冰毒、麻古所致，住院治疗停用毒品后，病因去掉了，加上这类病人从未系统使用过抗精神病药物，一般而言，都会有比较好的效果。我们的研究结果也支持这一结果[4]。治愈后，一般而言，只要不在滥用苯丙胺类物质，是不会复发的，所以，从治疗角度看，不必长期服药维持治疗，但是，从抗精神病药物药理机制看，服用一段时间的抗精神病药物，确有降低心瘾预防复吸治疗作用。

2.6 复吸患者的临床特点

饮酒复吸：在复吸原因中，除了常见的朋友压力、心瘾、正性、负性生活事件等因素外，饮酒导致复吸也不容忽视，患者饮酒后情绪容易激动，自控能力差，特别是与毒友一起饮酒，若谈及吸毒情形，往往会一拍即合重蹈覆辙。所以有些病人总结说，要想戒好毒必须先戒酒。复吸患者，精神病性症状出现快，严重；复吸毒品至出现精神病性症状时间与首次吸毒至出现精神病性症状时间明显提前，有的吸食1-2次就出现明显严重的精神病性症状。我们的研究也证实了这个结论[5]。复吸后出现的精神症状与首次吸毒出现的精神症状基本一致：我们的研究显示[5]，复吸患者出现的精神症状与首次吸毒所致精神症状高度一致，即使后一次诊断为精神分裂症（该患者第一次因苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍住院，出院后与堂兄一同在外地打工，朝夕相处近两年未吸食毒品），其精神病性症状也与上次高度一致。

3 迟发起病的精神病性障碍的诊断

根据ICD-10诊断标准中 苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍诊断要点描述[2]：“用药期间或用药后立即（往往在48小时内）出现的精神病性障碍应在此编码，除非属于伴谵妄之药物戒断状态（见F1X.4）的表现或者为迟发性起病。迟发起病的精神病性障碍（用药两周以后起病）也可出现，但应编码为F1X.75”。本人理解为滥用冰毒、麻古形成依赖者在最后一次使用冰毒、麻古2周后出现精神病性症状，可诊断为迟发起病的精神病性障碍。但是，该诊断有几点不好掌握，一是用药两周以后起病，多长时间怎么界定，难道一个滥用冰毒、麻古成瘾患者，戒断毒品后一辈子出现精神病性症状，都可以诊断为迟发起病的精神病性障碍？二是哪些精神病性症状可考虑该诊断？三是该症的发生发展及预后如何？四是该症与诱发严重精神疾病患者如何鉴别？

4 相关疾病的排除

根据苯丙胺类兴奋剂所致精神病性障碍病程特点和临床特点可以排除急性中毒；而诊断该症又不能作出残留型和延迟型的诊断；还要注意毒品诱发的其他精神障碍；更要注意的是有吸毒史，也在毒品所致精神病性障碍期间发病，但确与毒品毫无关系的疾病，如自身免疫性脑炎[6]。所以，在临床进行诊断时，诊断思维不能只固定在一个疾病上，要注意患者有无滥用毒品及证据；滥用毒品的具体时间和精神病性症状出现的时间；停用毒品和精神病性症状消失时间；以及精神病性症状的起病形式及具体内容，这些对该症的诊断和排除诊断都具有非常重要的价值，必须详细予以记录。同时要密切观察病情变化，有异常情况，积极采取果断措施进行处理，以免耽误患者的治疗。

5 其他

ICD-10诊断标准中停用毒品后“典型病例一个月至少部分缓解，而在六个月痊愈”，这个病程特点指的是典型病例，那么不典型病例指的是那些方面？是一个月内症状不会消除？还是6个月内不会痊愈？目前，有研究[7]证实，甲基苯丙胺滥用者经脑磁共振检查存在部分脑区灰质体积的显著异常，长期戒断后，患者的部分脑区仍然存在大脑灰质体积异常，有研究认为，枕叶灰质体积的减少可能与滥用者经常出现的妄想、幻觉等精神病性症状有关，并认为是出现这些精神病性症状的结构基础。患者戒断后长期（＞16个月）患者枕叶灰质体积仍然存在异常是否提示患者即使戒断后仍较正常人更容易出现精神病性症状？以上这些都值得临床深入探讨。