中药雷公藤致药物性肝损伤44例临床分析

赵巍巍，单巍，张识微

（辽宁省鞍山市传染病医院，辽宁省鞍山市114000）

当前应用中草药、其他植物药及其制剂治疗疾病在国内外相当普遍，但是由于很多植物治疗类药物的药理不是十分清楚，其引起的相关药理方面的副反应在临床中仍然并不少见，该类药物引起的肝脏方面的副反应报道比较多；国内报道较多的肝损伤相关的传统中药、天然药有何首乌、三七以及治疗关节炎、白癜风、银屑病、湿疹等疾病的某些复方制剂等[1-2]，而有关雷公藤所致肝损伤的报道不多，2010年6月至2016年6月我院先后收治了44例雷公藤相关性肝损伤的患者，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2010年6月至2016年6月诊断为雷公藤相关性肝损伤的病例44例，其中男性20例，女性24例，年龄35～82岁，平均（63.46±9.70）岁。所涉及的原发疾病多为类风湿性关节炎、红斑狼疮、皮肌炎等，服药至发病时间最短2周，最长4年。

1.2 诊断标准及分型方法、分型结果

44例均依据药物性肝损伤诊治指南[3]诊断为药物性肝损伤。结合雷公藤用药史、临床表现、血清相关抗体检测、腹部B超检查，排除其他器质性疾病引起的肝损伤（酒精性肝病、病毒性肝炎、代谢遗传性肝病）及其他引起肝损伤的原因。44例均为首次服药后发病即被确诊。

按照国际（CIOMS）药物性肝损伤分型标准[4]：分为3型，碱性磷酸酶（ALP）升高≥5倍正常上限，和R≤2为胆汁淤积型；丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高≥3倍正常上限和R≥5为肝细胞损伤型； ALT≥3倍正常上限，ALP≥2倍正常上限，且2＜R＜5为混合型。若ALT和ALP达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检查异常”。其中R为（ALT实测值/ALT正常上限/ALP实测值/ALP正常上限）。根据该标准，44例患者中肝细胞损伤型36例，混合型6例，未分型2例，胆汁淤积型0例。对44例患者进行RUCAM量表计分，其中32例为6～8分，判定为可能性大；12例＞8分，判定为高度可能；无≤5分者。

2 结果

2.1 临床表现

44例患者均存在不同程度的厌油、恶心、食欲减退、乏力，其中有黄疸者38例，无黄疸者6例，肝脏肿大24例，腹水6例，腹胀14例，上腹部腹痛2例，皮肤瘙痒2例。

2.2 实验室检查结果

常规进行血常规、相关抗体检测、相关血清学检测、彩超检测，以及肝脏血液生化检测，包括总胆红素（TBil）、结合胆红素（DBil）、ALT、AST、碱性磷酸酶（ALP）及r-谷氨酸转移酶（GGT）等。所有患者起病时ALT及AST均升高，前者最高达1902U/L,平均（676.46±480.10）U/L，后者最高达1379U/L，平均（526.46±352.12）U/L。 44例患者进行了ALP检测，其中26例增高，最高为307U/L，平均（135.46±58.13）U/L。44例进行了GGT检测，其中40例异常，最高为633U/L，平均（195.56±138.15）U/L。38例 TBil增 高， 最 高 452.8umol/L， 平 均（170.40±146.10）umol/L。44例乙型肝炎病毒血清学检测结果显示：6例抗-HBc阳性，6例抗-HBs阳性，例抗-HBc阳性，2例抗-HBe阳性、抗-HBc阳性，8例抗-HBs阳性、抗-HBc阳性，其余指标均为阴性；44例患者甲、丙型、戊型肝炎病毒血清学检测阴性；血清自身免疫性肝病抗体检测4例抗线粒体抗体M23E阳性，但此4例患者AMA-M2及其余自身免疫性肝病抗体均为阴性；4例患者影像学检查显示有肝硬化、腹水。44例患者的临床资料见表1。

2.3 治疗与转归

目前国内外比较一致的共识是：一旦诊断为药物性肝损伤，立即停服相关药品，给予清淡饮食和保肝、祛黄、解毒，必要时给予血制品支持等治疗，并尽量卧床休息，多数患者临床症状缓解，肝功能很快恢复；10例患者深度黄疸，治疗过程中患者黄疸仍加重，加用激素治疗；24例黄疸较深，肝硬化4例，4例患者发生亚急性重型肝炎，其中1例死亡（曾在我院保肝、祛黄、血制品支持及在中国医科大学附属二院行人工肝及血液净化等治疗）。8例半个月内，14例1个月内，20例2个月内肝功能明显改善，病情好转出院。

3 讨论

药物性肝损伤是临床工作中遇到的比较普遍的药物不良反应之一，近几年来中药所致肝毒性越来越引起相关学者的重视[5-6]。雷公藤，又名黄藤，为卫矛科，雷公藤属植物雷公藤的根，具有祛风除湿，通络止痛，消肿止痛，解毒杀虫的功能，用于湿热结界，癌肿积毒，主治类风湿关节炎、红斑狼疮、皮肌炎，多形性红斑等。本品毒性强，不良反应主要在造血系统、生殖系统、消化系统、心血管系统、泌尿系统、神经系统等[7]。

本组44例患者分别以“药物性肝炎？、黄疸待查”等入院，病毒血清学检测排除急性病毒性肝炎及慢性病毒性肝炎，血清自身免疫性肝病抗体检测显示4例患者有抗线粒体抗体（AMA）M2 3E阳性，但此4例AMA-M2及其他自身免疫性肝病抗体阴性，自身免疫性肝病、原发性胆汁性肝硬化依据不足，其余患者未发现自身免疫性肝病抗体阳性，仔细追问病史发现，患者均有服用雷公藤史，且无其他合并用药，特别是24例出现肝功能严重损害的患者病情较严重，1例患者死亡，并无基础疾病。本组44例患者的肝损伤经RUCAM因果关系评估，12例＞8分，32例为6～8分，判定与服雷公藤有关，国内报道雷公藤在造血系统、生殖系统、消化系统、心血管系统等方面不良反应较多[7]，在肝功能损害方面的文献报道不多。本组资料提示服用雷公藤可引起不同程度的肝损害，其所致的药物性肝炎与病毒性肝炎基本相似，临床易误诊，雷公藤引起的肝损害临床类型主要为肝细胞损伤型。仔细分析本组病例具有如下特点：⑴大多数病例存在有不同程度的黄疸，以直接胆红素升高为主，临床工作中发现黄疸与病情的转归高度相关，黄疸越深，病情越重，恢复时间越长；⑵血清转氨酶升高显著；⑶病前均有服用中药雷公藤史，因其原发疾病不同服药时间不同。⑷及早诊断，规范治疗，预后较好。本组病例均为有明显临床症状以及不同程度肝功能损害而住院的患者；现实中也可能还有部分临床症状轻微，或者无症状性肝功能损害的患者由于未到医院就诊而被遗漏，故我们建议患者在服用雷公藤时应常规定期到医院检查肝功能及其他相关检查。过去临床上对雷公藤引起的肝损害重视不足，可能有部分患者被误认为是病原未定的病毒性肝炎。故在临床工作中遇到肝功能损伤的患者时，不能忽视某些中药对肝脏引起的不良反应。

目前对雷公藤致肝损害的原因尚不明确，药物引起肝损伤，通常有2条途径，药物的肝毒性和药物引起的变态反应。本组患者自服药至发病时间2周至4年不等，其中服药时间超过3个月的有19例，可能2钟途径均有。本组病例由于患者原发病不同，服用雷公藤的疗程、剂量各不相同，雷公藤所致肝损害是否与服药疗程过长、剂量过大有关，还是与雷公藤特殊药理机制有关，尚待进一步研究。