信息化PIVAS运行初期差错优化及成效分析

易娟娟 徐建东 李自冶 姜晓炜

[摘要] 目的 探讨全程信息化静脉药物调配中心（PIVAS）运行初期出现的差错情况，加强管理保障静脉输液安全性。 方法 分析上海市虹口区江湾医院（以下简称“我院”）PIVAS 2016年4月～2017年3月运行初期的差错共计511例，汇总分类、找寻原因、提出改进措施，分两阶段检查改进成效。 结果 我院PIVAS差错主要表现为审方、排药及配置问题；针对不同环节差错实施改进措施后，第二阶段（2016.10～2017.3）较第一阶段（2016.4～2016.9）总差错率环比降低37.28%，不合理医嘱率稳步下降。 结论 优化PIVAS信息系统、构建自主审方平台、加强人员与制度规范管理等措施。减少差错发生，保障临床用药的安全性、合理性、有效性。

[关键词] 静脉药物调配中心信息化；差错分析；改进成效；输液安全；临床药学服务

[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0146-04

Error optimization and effectivenes analysis in initial period of informationalized PIVAS

YI Juanjuan XU Jiandong LI Ziye JIANG Xiaowei

Department of Pharmacy， Jiangwan Hospital in Hongkou District， Shanghai 200434， China

[Abstract] Objective To explore the errors in initial period of informationalized pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） for reinforcing the security of vein transfusion. Methods From April 2016 to March 2017， a total of 511 cases of errors in initial period of informationalized PIVAS in Jiangwan Hospital in Hongkou District （“our hosipital” for short） were analyzed， meanwhile the types of errors， causes， preventive measures were summarized， and the effects were evaluated by two stages. Results The PIVAS errors were mainly occurred in prescription check， drug dispensing， drug admixture. Considering the errors in each step， improvement measures had been implemented. In the second stage （2016.10-2017.3）， the overall error rate decreased by 37.28% compared with that in the first stage （2016.4-2016.9）， and the rate of irrational prescription reduced gradually. Conclusion By optimizing information system， developing independent platform of prescription evaluation， strengthening personnel management and system standordized mauagement can reduce the occur of error， and insure the security， rationality， effectiveness of clinical drug use.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture services； Informatization； Error analysis； Improve performance； Infusion safety； Clinical pharmacy service

當前，医药卫生体制改革不断深入，医疗机构药学服务工作面临新的任务和挑战。关于加强药事管理转变药学服务模式的通知[国卫办医发（2017）26号]强调推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”；创新药事管理方式，推行信息化管理，鼓励开展静脉用药集中调配，加强规范管理，保证用药安全[1]。静脉药物调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是进行全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等药物配制且为临床药疗提供优质服务的中心[2]。静脉用药直接关系患者用药的安全性和有效性[3]，因此差错处理在PIVAS工作中必不可少[4]。上海市虹口区江湾医院（以下简称“我院”）于2016年4月正式启用PIVAS，是上海市虹口区首家实现从医嘱下达、前置审方至病区用药的全程信息化管理PIVAS；截至2017年3月共调配成品输液139 676组，为病区提供长期医嘱的配制工作。由于信息化系统调试、药品种类繁多、输液调配量大、环节较多[5]，常常导致不同环节差错造成药品损失及临床用药安全隐患。运行初期的问题体现较为集中，警示及借鉴意义尤甚。有效的差错应对与防范是提高PIVAS管理质量、患者用药安全性的重要内容[6]。

1 一般资料

1.1 资料来源

收集我院2016年4月～2017年3月PIVAS运行期间出现的差错案例数据，由PIVAS班次人员记录共计511例。

1.2 内容

2016年4月～2017年3月总医嘱量为139 676条，出现差错的数量共计511例，占总医嘱量的3.658‰。其中审方环节差错占2.764‰，排药环节差错占0.394‰，配置环节差错占0.286‰。

2 方法与结果

目前PIVAS主要工作模块包括审方、排药、药品配置、装包与外送四大环节，随着环节的逐步推进差错的安全隐患也逐级扩大，影响愈加恶劣。根据不同环节对差错情况进行分类、归纳总结，找寻原因，采取相应降低差错的办法。

2.1 存在问题

2.1.1 审方环节差错 审方环节是PIVAS工作开展的第一步，作为控制差错发生的源头十分重要。它包括医师医嘱开具、药师审查干预、批次决策过程，差错主要体现在：①不合理医嘱，如适应证不适宜、用法用量不适宜、配伍禁忌等。②审查问题：审方药师的药物知识储备存在盲区，经验不足，不能及时将不合理医嘱筛选出来；另外药品种类繁多，用法各异，工作量大逐一审核困难。③批次决策，批次错漏导致临床输液时效难以保证。见表2。

2.1.2 排药环节差错 摆药过程中差错较多的是标签贴错，常见为溶媒同体积不同品种之间贴错、同种不同体积贴错等，如5%葡萄糖100 mL贴成0.9%氯化钠100 mL。另外，药品外观较为相似或一品多规引起辨识差错，如丹红注射液错排为相似的生脉注射液；凭印象核对不仔细，摆药时药品多摆或少摆；还存在未复核药组进舱的情况。

2.1.3 药品配置环节差错 排药完成后药品入舱由护师进行配制，存在操作不熟练、一味追求配药速度、自行改变操作流程、操作台摆放混乱等问题。舱内常见差错：①未配，如無色透明药组未加药冲配；②漏配，如果糖注射液250 mL+脂溶性维生素Ⅱ 1支+氯化钾注射液7.5 mL药组中未加入脂溶性维生素Ⅱ；③错配，未看清标签、不同药品未及时更换注射器、经验不足等，如注射用奥美拉唑钠未用专用溶媒稀释；④临床突发停药致使药品被冲配浪费；⑤成品漏液，玻璃碎渣未及时清除导致划破等。

2.1.4 装包与外送环节差错 输液成品破损漏液，可能因运送的输液量过大相互挤压、运输器皿不恰当、工勤人员操作不当引起；送错病区，输液分拣时分错病区；病区接收时数目不对等。

2.1.5 其他 ①退药：临床的退药操作常因事发突然在不同环节产生潜在性差错。病区护士与药师纸质交接退药，从退药需求至核对退药完成时间拖沓，导致药品浪费及库存量差错。②药品数量不符：点账时药品数量账目不符。③不明原因输液质量问题：如病区接收时发现输液颜色变深；当内差未及时发现升级为外差时，往往由于之前环节流程较多导致原因追溯困难。

2.2 解决方案

结合PIVAS运行实际情况，定期（按季度形成持续质量改进的循环过程）组织小组讨论会，从信息化系统、人员、制度规范等方面，找出原因，针对性制订应对措施及改进方案。采用回顾性分析方法，对第一阶段即前6个月的差错数据进行分析，按环节分类汇总。再收集第二阶段即后6个月的数据，对比前后的差错情况，以评价措施的可行性和有效性。

2.2.1 优化PIVAS信息系统，构建自主审方平台 加强PIVAS信息化管理，提升对医嘱用药合理性的药学审核。①完善信息化系统，根据药事质控和用药管理需求自主构建功能模块，逐步建立药学知识储库及合理用药医嘱审查系统。②通过“警示灯”的审方界面，将不合理医嘱信息汇总方便查看审查结果。根据亮灯颜色对有疑问医嘱进行分类审核，减少医嘱差错。③自定义批次决策的规则，根据输液需求更改，简化工作量同时避免人工决策的差错。④全程条形码结合无线PDA扫描，语音纠错导航，使每一袋输液在系统中形成路径，实现实时的动态信息化管理避免人为差错[7]；配制前后扫描条形码复核跟踪进度，使未配、漏配药品一目了然。系统通过条形码扫描完成退药，及时阻止后续配制过程的发生，库存量也得到即时自动变更。改变病区护士原有的纸质人工接收核对为PDA扫描，减少接验时间，提高工作效率，同时减少送错病区、接收数目不符差错。工作路径还有助于查找差错环节及责任人。⑤系统自定义在输液标签上添加非整支药品黑框粗体标识，以减少错配情形；添加针对患者的药学监护提醒字句，比如避光、特殊滴速等，以增强患者安全用药意识。

2.2.2 加强人员管理 在信息系统不断优化下，人为因素导致的差错愈加突出。注重审方药师队伍的管理和培养[8-9]，提升专业技能；定期考核，组织思想素质及业务培训，如中心岗位考核、调配操作规范理论培训，建立《差错记录专册》分季度讨论。强调岗位意识，针对业务不熟等共性问题在人员上放缓轮转速度、固定重点岗位人员。明确个人责任制[10]，输入工号后信息系统自动记录个人的工作量和差错情况，提高工作人员责任心和核对的仔细程度。实行双人核对，摆药贴签与排药复核由不同人员完成，减少思维定势差错。

2.2.3 规范制度管理 完善药品管理细则；为避免易混淆药品和特殊药品排药差错，设计药品摆放间隔及一品多规、近效期、高危提醒标识。中心要求严格控制成品复核的准确性，采取一袋一筐，一筐只放一组药品、未复核与已复核药品摆放区域分开原则。强化岗位工作制度，执行标准操作规程；要求配制人员配制前在待配药品上划勾，督促其复核；配制后需核对标签、检查注射器使用、单独摆放成品、玻璃碎渣一配一清理等操作，从流程上减少错配、漏液问题。制订装包与配送规定，明确工作内容及责任规范工勤人员；根据需求统一定制成品输液运送箱分病区摆放，按病区分拣装箱并用扎带密封，不仅满足特殊输液储藏条件如避光，而且防范运输过程中的漏液、掉液，保障药品质量。

2.3 成效

PIVAS正式运行第一阶段充分暴露问题，第二阶段于各环节实施改进方案，按顺序逐月收集数据检查改进效果。在PIVAS工作量增加4.36%的情况下，第二阶段较第一阶段差错数降低，总差错率（‰），不同阶段总差错数/总医嘱量）由2.248‰减少至1.410‰，环比下降37.28%，见表3。

其中，第二阶段较第一阶段各不同环节差错数量环比均有所下降，审方环节差错下降31.44%，排药环节差错下降62.50%，配置环节差错下降40.00%，装包与外送环节差错下降62.50%，其他差错下降41.67%，见图1。

明显看出，PIVAS运行初期开展药师事前审方，严格审查拦截的不合理医嘱数量排在各环节差错之首。为促进医院静脉用药的合理使用，PIVAS依托信息化审方系统与临床药学服务相结合，重点展开不合理医嘱干预专项工作。PIVAS运行前3个月不合理医嘱维护主要包含溶媒问题、用法用量、配伍禁忌等常规问题。随着医嘱审查系统不断完善，2016年三季度新增特殊人群（过敏体质）用药问题，2016年四季度新增禁忌证及超疗程用药。统计静配中心2016年4月～2017年3月的不合理医嘱数目共计372例，其中用药问题分布2016年二季度、2016年三季度、2016年四季度、2017年一季度数量分别为99、117、101、55例次，排除医嘱量因素后不合理率分别为3.275‰、3.069‰、2.654‰、1.653‰。结果显示不同时间段不合理医嘱率呈稳步下降趋势，医院用药医嘱的准确性得到提升，工作成效显现。

3 讨论

建设PIVAS控制用药差错是医院药学从“以保障药品供应为中心”向“以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”转型的重要环节。不明原因的输液质量问题，警示PIVAS的每一环节差错都可能导致药品安全隐患，强调PIVAS的工作要求注重细节，从步骤、环节、流程逐步把控。药师专业技能结合信息化手段作为降低用药安全隐患的有力工具，是创新药事管理方式的关键性一步。分析发现我院PIVAS运行初期严格审查的不合理医嘱数排在各环节差错之首，这不仅突出不合理用药的现状，还是药学部门以往长期丧失技术职能沦为配方发药药房的明确体现。PIVAS信息化管理最重要的改变在于增加了药师前置审方模块，使药师从后台走到前台参与临床，这对于我国药师工作领域意义重大。

除了意识到PIVAS工作的严谨性，患者的用药安全还涉及到医师开具医嘱及护士输液过程。打破传统药师职能缺失的医-护模式，医-药-护作为一个有机整体的沟通交流尤为重要。借助信息系统桥梁与临床药学服务的有利嵌合[11]，以不合理医嘱-沟通-干预的模式加强业务交流，提升临床药学服务水平。加强临床药师与医生的沟通[12]，记录不合理医嘱情况及时与医生探讨原因并提出用药建议，从上游减少不合理医嘱开具降低审方差错；加强临床药师与护士的交流[13]，营造良好的人文环境，通过讲座及咨询普及药品配伍禁忌、储存条件等互动学习，从下游防范输液使用差错。学科间交流协作发挥专业优势，最终达到提高患者用药安全性的目的。

总之，随着医学科学的发展，信息化技术手段提升，对医院质量管理工作提出了更高的标准；如何加强PIVAS工作管理，减少静脉用药调配差错的发生，保障患者输液安全是当下医院面临的共同议题[14-18]。我院PIVAS信息化管理现处于运行初期，各类问题集中突出，开展差错的记录分析、原因查找，有利于针对典型问题提出相应的改进措施，以期为今后有针对性地防范差错提供思路，借鉴意义显著。通过对PIVAS信息系统、前置审方平台、人员管理、制度修订等方面优化改进，减少药品损失并逐步提升临床静脉输液的安全性、合理性、有效性，進而在此基础之上继续做好下一阶段持续改进工作[19-21]，使医院药学服务的质量得到进一步提高，为患者提供更加优质的医疗服务。

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（收稿日期：2018-04-24 本文编辑：金 虹）