低温等离子消融术联合硬膜外置管治疗盘源性腰痛的效果

郭玉娜 窦智 李小琳 唐元章 杨立强 严伟

[摘要] 目的 觀察腰椎低温等离子消融术联合硬膜外腔前侧间隙置管连续阻滞治疗椎间盘源性腰痛的效果。 方法 选取2016年1月～2017年1月在首都医科大学宣武医院疼痛科接受微创手术治疗的椎间盘源性腰痛患者80例，采用随机数字表法将其分成A、B两组：A组（42例）采用腰椎低温等离子消融术联合硬膜外腔前侧间隙置管连续阻滞手术治疗；B组（38例）采用腰椎低温等离子消融术治疗。比较两组术后1周和术后1、3、6个月的疼痛视觉模拟评分（VAS）；术后1、3、6个月采用改良Macnab进行疗效评定；记录并发症发生情况。 结果 与术前比较，两组患者术后1周和术后1、3、6个月的VAS评分差异均有统计学意义（P < 0.05），A组患者术后各时点的VAS评分均显著低于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后1、3、6个月，A组改良Macnab评定中优/良患者数量明显高于B组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。两组患者均未出现神经、动脉损伤及感染等并发症。 结论 腰椎低温等离子消融术联合硬膜外腔前侧间隙置管连续阻滞治疗椎间盘源性腰痛是安全有效的。

[关键词] 低温等离子消融术；硬膜外腔前侧间隙置管；盘源性腰痛

[中图分类号] R681.55 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0111-04

Efficacy of low temperature plasma ablation combined with epidural tube in discogenic low back pain

GUO Yu′na1 DOU Zhi1 LI Xiaolin1 TANG Yuanzhang1 YANG Liqiang1 YAN Wei2▲

1.Department of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of Anesthesiology， Traditional Chinese Medicine Hospital of Beijing Huairou District， Beijing 101400， China

[Abstract] Objective To observe the effect of low temperature plasma ablation combined with epidural anterior interspace catheterization in the treatment of discogenic low back pain. Methods From January 2016 to January 2017， 80 patients with discogenic low back pain underwent minimally invasive treatment in the Department of Pain Management of Xuanwu Hospital， Capital Medical University were selected and divided into low temperature plasma ablation combined with epidural tube group （Group A， 42 cases） and low temperature plasma ablation group （Group B， 38 cases） by random digital table method. The VAS scores of two groups 1 week， 1 month， 3 and 6 months after operation were compared； reformed Macnab assessment was used to evaluate the treatment effect of two groups 1 month， 3 and 6 months after operation； the complications were recorded. Results The VAS scores difference were statistically significant at 1 week， 1 month， 3 and 6 months after treatment compared with those before operation in two groups （P < 0.05）. VAS scores in Group A at each time points after operation were lower than those in the Group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. 1 month， 3 and 6 months after operation， the propotion of patients with excellent or good score in the reformed Macnab assessment in Group A were higer than those in Group B， the differences were statistically significant （P < 0.01）. There was no complications such as nerve and artery injury or infection was found in the two groups. Conclusion Lumbar low temperature plasma ablation combined with epidural anterior interspace catheterization is safe and effective in the treatment of discogenic low back pain.

[Key words] Low temperature plasma ablation； Epidural anterior interspace catheterization； Discogenic low back pain

腰痛是临床最常见的慢性疼痛疾病之一，70%～80%的人一生中都会经历腰痛[1]。腰痛的机制复杂，其中椎间盘源性腰痛占28%～40%，指的是腰椎间盘内部的痛觉感受器受到刺激引起的疼痛，其特点是腰骶部、臀部、大腿后外侧的弥漫性疼痛，定位模糊，通常不伴有根性症状[2-3]。椎间盘源性腰痛目前的主要治疗方式为等离子射频消融术，其目的是毁损盘内的感觉神经纤维，但存在部分患者疗效不佳和术后易复发的缺点[4]。腰椎硬膜外连续阻滞能消除椎间盘外因素引起的疼痛[2]，笔者认为可以弥补椎间盘等离子射频消融术在治疗机制上的不足。因此，本研究对低温等离子消融术联合硬膜外置管治疗盘源性腰痛的效果及安全性进行了探索，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年1月在首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）接受微创手术治疗的椎间盘源性腰痛患者80例，其中男49例，女31例；年龄52～70岁；单一节段病变34例，多节段病变46例，其中L2/3、L3/4间盘3例，L3/4、L4/5间盘10例，L3/4、L4/5、L5/S1间盘14例，L4/5、L5/S1间盘19例。采用随机数字表法将其分为A、B两组，A组（42例）采用腰椎低温等离子消融术联合硬膜外腔前侧间隙置管连续阻滞；B组（38例）患者采用腰椎低温等离子消融术治疗，所有患者治疗前均行腰椎X线、腰椎核磁共振（MRI）检查。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者入组前均知情同意并签属知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①腰背部疼痛>3个月，无下肢放射痛，保守治疗1个月以上效果欠佳；②直腿抬高试验阴性；③腰椎MRI：椎间盘突出<6 mm，无明显脊髓及神经根受压；T2加权像椎间盘单/多节段信号降低（黑盘征），其中至少一个椎间盘纤维环后部存在高信号区（HIZ）[5]。排除标准：①凝血功能障碍或正在接受抗凝药物治疗；②椎体间隙感染，穿刺部位皮肤感染或全身感染等；③存在非脊柱源性腰痛，如骶髂关节源性疼痛等；④病变节段曾经接受过手术治疗；⑤影像学检查提示严重的椎管狭窄；⑥重要器官系统功能障碍或肿瘤腰椎骨转移；⑦存在精神疾患及不能配合完成手术。两组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

A组患者先采用腰椎硬膜外腔前侧间隙置管持续泵入消炎镇痛液2周后，再行腰椎间盘低温等离子消融术。腰椎硬膜外腔前侧间隙置管具体方法：患者取侧卧位，患侧向下，进针点选择在L2～L5椎棘间隙旁开0.5～1.0 cm，硬膜外穿刺针紧贴小关节内侧缘进入硬膜外腔，采用空气阻力消失法穿刺针进入硬膜外腔后，置入带有钢丝导芯的导管。C型臂（General Electric Company，型号：OEC 9900 Elite）下确定导管位于硬膜外腔前或侧间隙，缓慢注入造影剂（欧乃派克，General Electric Company，批号：16272420）3～5 mL，C型臂再次确认造影剂位于硬膜外腔。打通皮下隧道固定硬膜外导管，连接镇痛泵（泵容量250 mL，消炎镇痛液：0.4%利多卡因250 mL+地塞米松5 mg+庆大霉素4万U，流速为5 mL/h）[6]，持续带泵2周后停止给药并拔除硬膜外导管。腰椎间盘低温等离子消融术操作方法：患者取俯卧位或侧卧位，责任间盘节段正中旁开8～10 cm为穿刺点，采用17G套管针进行穿刺，C型臂引导下调整针尖方向到达靶点（HIZ区为重点靶向目标）。插入等离子刀头，然后在3档热凝模式下测试有无下肢异常感觉或运动。在3档低温消融模式下，以0.2 cm/s的速度推进刀头进行消融，推进距离约1 cm，然后在3档热凝模式下，以0.5 cm/s的速度退出刀头。进入和退出步骤在椎间盘的2、4、6、8、10及12点6个时钟方向反复进行，直到推进刀头时无明显阻力。然后缓慢退出套管针，退针过程中在针道内给予0.5%利多卡因+曲安奈德10 mg（同息痛，昆明积大制药股份有限公司，批号：160610）共10 mL，术后卧床48 h[7]。B組患者只接受腰椎间盘低温等离子消融手术治疗。射频仪选用西安高通低温等离子体多功能手术系统，型号：SM-D380C，均使用配套等离子刀头，型号：DXR-G1100-A185。所有操作均由具有腰椎间盘低温等离子消融技术经验5年以上的医生进行，避免因技术问题造成临床数据的偏差。

1.4 观察指标及随访时间

分别记录两组患者术前及术后1周和1、3、6个月时的患者疼痛视觉模拟评分（VAS），VAS评分标准：0分表示无痛，10表示最剧烈疼痛[8]。分别于术后1、3、6个月进行改良Macnab评定（优、良、中、差）评价患者的主观满意度，优：无疼痛、运动受限，能参加正常工作和活动；良：偶发非神经性疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作；中：一定程度的功能改善，仍为残疾和/或失业状态；差：症状无改变或加重[9]。统计评分为优/良的患者占比。两组患者术后随访时间均以低温等离子消融术结束时开始计算。观察术后生命体征、穿刺点渗血情况以及神经损伤、感染等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，重复测量资料采用单因素方差分析，两组间比较采用两个独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，采用双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后VAS评分比较

与术前比较，两组患者术后1周和1、3、6个月的VAS评分差异均有统计学意义（P < 0.05）。A组患者术后1周和1、3、6个月的VAS评分均显著低于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后Macnab评定优/良患者占比比较

A组患者术后1、3、6个月的Macnab评定为优/良的人数明显多于B组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.3两组患者并发症发生情况

两组患者均无神经损伤相关的支配区域异感、麻木等并发症，亦无血管损伤、大出血及感染等并发症发生。

3讨论

椎间盘源性腰痛的病理生理机制目前并无定论，但主流观点认为椎间盘退变后血管及神经末梢沿破裂的纤维环长入椎间盘，是产生盘源性疼痛的病理基础[10-11]。所以大多数治疗均围绕腰椎间盘展开，但在部分病例疗效并不理想。本研究考虑，腰椎间盘退化变性之后所引起的慢性炎性反应，尤其是髓核外漏刺激临近神经、软组织引起的硬膜外粘连等一系列反应均可引起慢性腰腿痛。Matvienko等[12]曾在椎管内给药治疗慢性腰腿痛。基于上述理论基础及临床经验，本研究以腰椎低温等离子消融术联合硬膜外腔前侧间隙置管连续阻滞治疗椎间盘源性腰痛，并观察其疗效。

射频手术治疗各种椎间盘源性疾病由来已久，最初的射频手术是通过热凝效应[13]，通过射频电极使针尖周围的组织温度达到90℃，从而使突出的髓核产生明显的体积收缩，达到对周围神经血管减压的目的，热凝效应还能起到促进炎症因子、致痛因子消散，灭活窦椎神经纤维和消除组织水肿的作用[14]。但随着该项技术的广泛应用，其存在的并发症也逐渐受到重视，如射频热凝后的终板炎[15]、高温对神经根的损伤。等离子消融的出现明显地减少了上述并发症的发生[16]。等离子射频消融技术是利用射频电场产生等离子薄层，使离子获得足够的动能，打断分子键形成切割和消融效果，不依赖热效应，因此温度一般控制在40～70℃[17]，其可通过对椎间盘靶点进行等离子消融达到损毁新生的血管及神经末梢，并局部减压的目的[14，18]，但是无法对椎间盘外的炎症病灶进行处理。

部分椎间盘源性腰痛患者存在明显的纤维环破裂，人体豁免的髓核組织泄漏至硬膜外腔导致脊神经根炎症形成，以及长时间的炎性反应继发的椎管腔组织粘连[19]。糖皮质激素类一直是疼痛科控制无菌性炎症的首选药物，其能够通过抑制前列腺素合成，达到抑制炎性反应的目的[20]。而腰椎硬膜外腔置管持续药物输注则是将糖皮质激素准确作用于椎间盘外炎症病灶的技术手段[21-23]，因此认为此方法可以作为椎间盘低温等离子消融术的有益补充。

本研究中，两组患者在治疗后疼痛均有明显缓解，与腰椎低温等离子消融术的患者比较，接受腰椎低温等离子消融术联合硬膜外腔前侧间隙置管连续阻滞治疗的患者疼痛VAS评分降低更显著，主观满意度也更好。虽然置管治疗期间患者的生活质量会受到一定影响，但从对患者主观满意度的分析来看，置管治疗并未对患者满意度产生明显的不利影响，患者还是更倾向于选择镇痛效果更加完善的联合治疗方案。

综上所述，腰椎低温等离子消融术联合硬膜外腔前侧间隙置管连续阻滞治疗椎间盘源性腰痛效果确切，安全性高，值得在临床推广使用。

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（收稿日期：2018-06-07 本文编辑：任 念）

（本栏目主编：杨立强）