思维导图教学法在住院医师规范化培训教学中的体会

2018-01-18罗梅王娟张颖曹桂秋

中国医药导报 2018年28期

罗梅王娟张颖曹桂秋

[摘要] 采用思维导图法进行住院医师规范化培训教学工作，利用直观的图表将疾病的发展及演变、治疗贯穿起来。强调教学重点和核心知识点的突出，利于住培医师学习和掌握，以“胸痛”和“冠状动脉粥样硬化性心脏病”为例，展现临床带教过程。实践表明，思维导图法有利于提高学生的自主学习积极性，便于临床记忆和掌握知识要点，提高住培医师的临床思维能力，是值得推广的一种教学方法。

[关键词] 思维导图；住院医师；临床教学；规范化培训

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0065-05

Research about application of mind maps in standardized training of physicians

LUO Mei WANG Juan ZHANG Ying CAO Guiqiu

Department of Cardiology， the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Mind map is applied in standardized training of physicians， it is used intuitive charts to indicate the development and evolution of diseases and treatment measures. It is effective measures to learn and master the highlights and key points for resident physicians. This process of adopting this teaching method is demonstrated by the example of "chest pain" and "coronary atherosclerotic disease". Application of mind map is conductive to improving the self-learning enthusiasm， facilitating clinical memory and mastering the key points rapidly. It is suitable for the improving clinical thinking ability and worthy of promotion.

[Key words] Mind maps； Physicians； Clinical teaching； Standardized training

随着医学教育改革的发展，以素质教育和实践教学为主的住院医师规范化培训（以简称“住培”）结业考试新模式在全國范围内不断推广，作为有幸参与其中的老师，反思目前医学教育的缺憾，并试图通过新的教学方法来弥补临床教学中的不足，提高医学生的问诊技巧和理清临床诊治的思路，从临床学习开始建立正确的思维导向，加强记忆，提高整体的临床能力，为以后的临床工作打下牢固的理论和实践基础。思维导图模式，作为一种脑力训练和强化记忆的方法，是20世纪70年代初期由英国著名心理学家、教育学专家托尼·巴赞所创[1]，这是一种新的思维模式，旨在利用图形记忆的模式，开启右脑的潜力，以某个主题为中心，有组织、有层次的以不同的表现形态来表达，将发散思维以链条的方式串联在一起，以联想为基准进行延伸，进而达到全面记忆的一种方式，这种模式在提升小学及中学生记忆中已经发挥了积极的作用[2-3]，在医学领域，主要集中在护理学、肿瘤学和药理学[4-6]中应用较多，住培教学中应用思维导图进行教学的报道目前还不多，因此本文旨在通过思维导图的训练，提高住培生的临床思维能力，达到培养合格医生的目的。

1 住培中出现的问题

新的住培医师结业考试模式要求住培导师在教学中关注规培学员整体的发展，不仅是医学知识的掌握，而且加强各学科间横向思维能力，注重临床思维的全科训练模式，这也是住培的基本要求和宗旨，因此作为一名住培导师和临床医生，也需要顺应医学教育改革的发展，积极寻找新的教学方法来应对目前的考试体系。

1.1 住培轮转过程中的问题

住培的学员在各科室轮转的时间有限，往往通过几个月的学习，就要掌握对该专业的常见病和多发病的诊治流程。如何短期内提高每位学员的临床能力，这对住培导师提出更高的要求。而且学员来源有单位定向委培、社会人、研究生等，每位学员的临床知识掌握情况各不相同，实际临床能力千差万别。如何在短暂的临床轮转期间，激发他们的内在学习动力，强化知识结构，使住培学员愿意学、喜欢学，这也是我们教学所面临的现实。虽然通过管理临床患者、小讲课、疑难病例讨论、教学查房等教学形式来不断强化疾病的诊治流程，学员也参与其中，但是教学效果常常不尽人意。在出科考试阶段，无论是技能操作还是理论考试方面仍然存在缺陷。基本的心脏问诊以及心脏查体仍不能达到规范化培训的要求，住培学员往往不能顺利完成心脏问诊及查体。因此，如何提高住培学员的问诊技巧和查体能力并推而广之，仍然是住培导师需要关注的问题。如何能在临床教学查房中让住培生积极参与进来，加深对重点内容的理解和掌握，如何能在疑难病例讨论阶段中进行发散思维，提高自身的临床诊治能力，如何在住培结业考试中面对病例问诊和病例分析题时从容不迫，并最终成为一名合格的临床医生，是我们目前住培工作所面临的主要任务，也是住培导师的责任。

1.2 学科设置的问题

由于症状学和体格检查是物理诊断学的内容，也是临床医学和基础医学的桥梁，在本科教学中一般安排在大三时进行学习，学习诊断学时医学生缺乏临床概念，只有部分解剖学、生物化学及病理学知识，对于诊断学中症状学部分的学习，感觉知识点繁多，内容琐碎，理不清头绪，且在实践教学中面对具体的患者，往往是老师以为主导进行课堂面授，学生示教时由于人太多，不能做到一对一问诊，考试时以理论答卷的形式完成，不能考察实际的问诊效果，往往学完不经常练习就很容易遗忘问诊的要点。毕业后进入住培阶段，面对患者往往忘记不知道需要问诊哪些内容或患者喋喋不休，不会引导患者，不能掌握问诊的主导权，结果是临床问诊效果不佳，容易漏问、诱问、使用医学专业术语等，造成问诊不全面、疾病诊断不清楚，遗漏重要的病情和病史，查体不全面、不仔细，在临床实践阶段过多地依靠辅助检查，没有抓住患者的主要病情，导致临床诊治困难，教学效果不好，临床思维难以得到有效的训练和提高。这就要求住培导师必须寻找新的教学方法来提高住培生的积极性。思维导图模式利用联想、想象和大脑的独特记忆特点，创造出新的记忆方法，让学生易于记忆和联想，从而轻松记住多个相关知识点，通过让学生自己绘制思维导图，开启大脑功能，增加发散思维的空间，增加临床学习的趣味性和参与度，激发学生的兴趣[7]。近年来，思维导图作为一种信息整理和加工的思维模式，越来越受到教育工作者、企业管理者的青睐[8-9]。

2 住培教学过程中对思维导图的应用

2.1 思维导图在心内科教学中的优势

课堂面授仍是目前住培教学的主要模式，利用住培教材，以临床病例为线索的小讲课加深对临床各科疾病的认识和理解，但是如何把知识点和临床诊疗思路进行整合和理解，仍然需要住培导师的引导。因此在传统教学的基础上引入思维导图，可促进教学手段多样化的发展和教学方法的革新。住培导师在课堂上可以利用思维导图给学生构建一个完整的知识体系框架，既与临床的基础理论知识相联系，又为临床教学实践活动打下牢固的基础，起到承上启下的作用。未使用思维导图以前，常常有住培生反映当时课堂上能够记住，轮转到下个科室就又遗忘了，对于临床知识的储备常有捉襟见肘的感觉，总感觉知识点多、琐碎，复习费力。进入考试阶段后，往往发现有些学生草草几句问完之后就没有可问的内容，或者根本就没有问到特异性的症状，从而失分；又或者面对临床病例分析题，往往抓不住重点，不知道需要补充哪些内容，问诊碎片化，没有形成完整的体系，考试结果常常不尽人意。笔者使用思维导图软件进行教学安排后，发现围绕心内科症状学的内容，安排不同的思维导图模式，画完图后往往思路清晰，知识点之间既保持相对独立，又相互联系，利于住培生掌握知识点，又利于发散思维的锻炼，也利于教师备课，更利于各知识点的融会贯通。

住培生进入科室后，第一周就要培训心脏问诊，先以心内科常见的“胸痛、心悸、呼吸困难、水肿”等症状，先画一遍思维导图，抓住心脏问诊的要点，再让学员去询问因胸痛、因心悸、因呼吸困难而就诊的患者，很快就收到了出其不意的效果。学员往往感觉思路清晰，提高住培生的学习积极性和自我的满意度。比如利用思维导图软件绘制“胸痛”的思维导图（图1），就可以清楚地显示关于胸痛的教学内容和需要掌握的知识点，根据这幅图可以拓展到不同的疼痛，如腰腿痛、头痛、腹痛……，以适应不同层次、不同专业的学生需求，整合不同的知识结构，使教学思路更清晰、更科学、更系统，学生参与程度更高。付强[10]对首都医科大学检验专业的学生进行有关心力衰竭的思维导图训练时发现，通过思维导图层层递进的方式引导学生掌握心力衰竭的病理、生理、药理、诊断、影像和彩超等各知识点，从而提高学生逻辑思维能力，提高学生发现、分析及解决问题的能力大有裨益。马晓峰等[11]针对临床医疗学生与南亚留学生进行思维导图和PBL教学法的比较发现，低年级的临床医学生更偏爱思维导图教学法，高年级的学生更喜欢PBL教学法，可能与低年级学生刚从中学“填鸭式”教学中脱离，进入差异很大的大学生活有关，很多人不具备“自主学习”的习惯与能力。因此，相对于第1年的住培学员来说，辅助思维导图模式，有利于快速记住繁杂的知识点，有利于本专业的学习，而面对高年级住培学员来说，PBL教学法与思维导图结合可能更合适。

2.2 思维导图对住培导师的要求

教师作为教学的主体，仍然是教育教学改革的先行者和排头兵，常规的备课往往是按照教材的讲授顺序，翻开教科书，每种疾病都是从定义讲起，再到流行病学、病因和发病机制、病理生理学特点、临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗、预后。思维定式的模式造成学生积极性不高，面对如此多的信息量，往往产生抵触心理，达不到掌握知识的目的，也无从谈应用于临床。在住培学员轮转期间，不能采用传统手段进行教学活动，而是从临床实際出发，以一个患者开始就诊为起始，从患者的就诊过程来一步一步实现对疾病的理解和掌握，打破各学科之间的壁垒，有效的整合资源，才能强化学员的知识体系，不断地拓展知识结构。这就要求住培导师利用思维导图进行备课和整理知识要点，不仅是对教师教学方法的革新，也有利于教师备课，将知识结构以图表和文字的形式展现出现，不是直线思维，而是可视化思维模式，起到承上启下的效果，既复习原有的基础课程，也加强临床知识的掌握，知识不再是枯燥无味，而是活生生地呈现在学员面前，加强感性认识，再到理性思维过程。在产科住培中，吴朝勇等[12]在教学中使用思维导图来进行标准化的培训，结果发现住院医师考核评分及带教质量评分显著优于传统教学组，提示思维导图的在训练临床思维的优势。

作为心血管内科的住培导师，新疆医科大学第五附属医院从今年开始进行教学方式的革新，具体应用如下：在给住培生讲解冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）这一节时，住培导师通过接诊患者环节开始，结合查体及辅助检查，利用思维导图软件制作“冠状动脉粥样硬化性心脏病临床诊疗思维导图”（图2），让住培生了解冠心病危险因素、主要的症状（包括胸痛、胸闷的特征）、体征，辅助检查（心电图特点及冠脉CT）及规范化药物的组成，如何选择介入治疗或外科旁路移植治疗，住培导师通过思维导图的方式，将冠心病作为主体，从核心向四周放射至分支，延展到诊断标准，不同的分类（稳定型心绞痛、急性冠脉综合征）及治疗手段，一张图就涵盖了冠心病诊疗过程中较为关键的知识点，加深冠心病的理解和掌握，且图片是以“一只蝴蝶”的形式呈现，更容易让学员浮想联翩，迅速掌握冠心病诊治要点，培养认真观察临床表现，发现和判断心内科临床问题的能力，培养学生心血管系统疾病的整合能力。通过对典型病例相关信息的归纳和整理，利用信息表征工具，通过不同角度的呈现疾病的发生、发展过程，促使医学生将医学理论与临床实践有机结合，初步建立并逐步提高临床思维能力，更有助于医学生向医生的转变[13]。

2.3 思维导图给住培生带来的效果

我们常说，外因通过内因起作用，在教学活动中，只有通过调动学生主体的学习积极性，在课堂上形成自主思考、及时反馈课堂知识，将课本上的内容在临床实践中反复操作，才有利于对临床疾病的掌握，进而提高临床思维的水平，对整体知识的掌握和临床诊疗技术的提高很有裨益。我们经常说要“启发式教学”引导学生积极思考，但是面对课堂上众多的学生，往往顾此失彼，达不到理想的教学效果。但是通过图片、色彩和分层模式让思维过程可视化、形象化和零散知识一体化，理清知识脉络和构建知识框架，且打破思维定式，将纵向思维模式转变为网状思维模式，结果往往出人意料。住培导师打破每个学科之间的壁垒，将基础课程与临床课程相联系起来，带领学生完成临床诊疗思维过程，且随着临床经验的积累，可以不断地扩充知识结构，更新学科观念[14]。思维导图的绘制过程中，可以加强师生之间的交流，摒弃以前的灌输式教育和以教师为主导的思维模式，让学生为学习主体，切实从诊疗思维出发，从病因、病理和病情发展的变化上了解疾病的诊疗过程和诊疗中的注意事项，并且在教学活动中将医学教育与人文教育有机结合，将爱伤观念贯穿在教学活动中[15]，真正实现素质教育，把医学教育工作落到实处。

通过教学方法的革新，在心血管内科住培的学员都发现，心血管内科学的疾病比以前容易掌握，更有效的沟通与交流带来对患者更多的认可和肯定，反过来提升学员的自我价值认同感，激发医学学习的兴趣；通过对知识关键点的讨论，学员们都能从中发现问题，自主地寻找问题，带着问题学习，既汲取了临床知识，又从临床出发推导出基础理论，从而实现了以学员为主体，以教师为辅助的教学模式。更多地通过实践操作和理论知识的结合，训练临床思维；让学员在临床病例讨论中开阔视野，较宏观地掌握基础知识、基本技能和基本理论，达到住院医师的标准，完成医学生的蜕变和升华。这种临床思维导图的训练不仅体现在心血管系统疾病，在其他科室轮转中也可以借鉴，不断通过巩固已有的知识，进行自我更新、自我完善和自我提高。由于从事护理的人员中女性较多，且女性的感性思维比男性更为丰富，因此应用思维导图往往能取得良好的效果。赖新燕[16]对护理人员采取思维导图教学法后发现：在无菌技术、静脉输液技术中引入思维导图，能够提高护士的护理技巧、在护理教学满意度上显著高于常规护理教学组，因此在护理学中值得推广。王红艳等[17]也发现，在PBL教学中渗透思维导图的模式能够提高护理学员的理论考试成绩，在学习意识、学习策略和学习行为等方面显著优于灌输式教学法。韦斌[18]将思维导图应用于心血管内科教学也发现，教师作为病案的提供者，问题的提出者及讨论的引导者，带教的学生能够发挥主观能动性，通过讨论关键点达到事半功倍的作用。讨论的过程就是信息再加工、整理、归纳及吸收的过程，同时也提高了学生的记忆效率，潜移默化地完成自我素质的培养。

3 思维导图的局限性

诚然，思维导图在临床教学工作中能够激发学生的积极性和求知欲，但是也有其局限性。也需要结合不同的教学手段进行强化，例如结合视频教学、PBL教学、min CEX、翻转课堂等教学模式，丰富的教学手段才能提高学员对于临床知识点的记忆。第一，有学生反映绘制思维导图比较耗费时间，课堂教学时间有限，增加学员的负担，如果手绘往往欠缺美观，如果通过软件绘制，则需要掌握软件使用方法，全汉化版比较少见，增加思维导图绘制的难度[19]，也使学生的兴趣不能持续较长时间。第二，如果知识点非常庞杂，画的思维导图过于复杂，则不利于住培学员的记忆和掌握；反之，如果知识点非常少，也不需要通过绘制繁琐的思维导图来进行记忆。因此，住培教师对疾病类型的选择就显得尤为重要。第三，绘制思维导图以关键知识点为主干，对于小的知识点和关键点往往忽略较多，造成知识的遗漏；制作思维导图也需要对横向知识的掌握，如果掌握知识不全，容易降低学员兴趣。第四，教师和学员的互动显得尤为重要，不能矫枉过正，过多干预，也不能任由学生发挥，导致知识点太多而不能及时消化和吸收。第五，缺乏统一的教学评估手段来进行教学效果的一致性评价，往往是教师自行设计表格，采取问卷的形式进行教学效果的评价，主观因素较多而缺乏客观的手段进行干预，存在选择偏移的可能。

综上所述，在住培教学中通過引入思维导图教学法，能够提高学生自主学习医学知识的兴趣，也能融入人文教育的内容，同时加强住培教师的带教能力，在神经内科[20]和诊断学体格检查[21]中已经初见成效。对于住培学员来说临床思维的提高是教学的最终目标；对于带教老师来说，教学方法和手段的多样性可以促进教学效果的提高，且不增加老师的备课负担，强化教学实践过程，真正成为一名合格的住培导师。

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