基于总额预付制度下的医院医疗保险管理

吴松红

[摘要]总额预付制度的实施，对定点医院医疗保险管理提出了更高要求，需要医院及时调整医疗保险管理策略。本文即基于总额预付制度及其影响，对总额预付制度下的医院医疗保险管理对策进行了探讨。

[关键词]总额预付制度;医院;医疗保险管理;对策

在我国医疗保险管理工作中，医保基金支出管理一直为工作重点。在医改制度日益推进的今天，医疗保险支付制度随之不断地变革，总额预付制度的实施，对医院医疗保险管理提出了更高要求，需要医院医保管理工作者不断探索更为有效的医院医疗保险管理方法。

一、总额预付制度及其影响

“总额预付”是指基于一定区域中参保人数与年均接诊总人次数以及次均接诊费用水平，对该区域内年度统筹补偿控制总额进行测算，在此基础上经办机构定期预拨，从而实现总额控制、包干使用以及超支分担的一种支付方式。

总额预付制度属于宏观基金支出管理模式，在管理层次上较高，是社会医疗保险制度发展与进步的产物，其表现出突出的预算精确与总额可控以及基金风险小的优势，但同时也呈现出灵活性不强与易致医、保、患矛盾等不足之处。该种付费方式下，对医院服务量具有更高的控制权，如医疗机构对这一方式加以采纳，就需要其在总预算额内精打细算，能够有效控制过量医疗服务，有利于医疗卫生资源的合理利用。

二、基于总额预付制度下的医院医疗保险管理对策

（一）周密部署医保工作

对总额预付工作进行启动后，医院需对医保中心和医保支付改革相关工作要求进行落实。总额预付制度贯穿医院整个运营管理过程，需要医院各级部门提高重视，基于付费方式改革这一契机，成立医保总额管理领导小组，积极开展医保政策及费用结算相关调研工作，定期召开医保工作会议，周密部署医院医保工作，确保相关部门与资源在总额预付制度下的协调性，使总额预付工作能够在全院中得到有序推进。

（二）推进精细化管理进程

总额预付制度的实施，涉及医院全流程管理，为了确保制度的全面落实，必须推进精细化管理进程，对各个环节均进行精细化管理。首先，在服务流程上应精细严谨。在患者通过“医保”身份展开医院诊疗流程后，对于患者的诊疗全流程，在门诊及住院医生工作站中都应设置提示功能，使患者合法权益得到保障。其次，在制度监管上应精细到位。对于医疗保险办公室，可实行分科到人，加强同科室的医疗保险专员联系，实行“一对一”管理;同时可每周开展费用联审，及时发现用药、检查和治疗方面的不合理之处，实施预警反馈;对于医疗保险拒付等问题，可通过全院大会定期进行通报，对主诊组和主诊医师进行点评。再次，在考评制度上应精细合理。关于医疗保险考核指标，制定过程中必须保证其合理性，考虑到各科室在收治病种上的不同，在考评指标制定方面，需从整个科室精细至各个病区。

（三）健全医保信息化管理

在总额预付制度下，为了提高参保患者服务水平，使其享受到更为便捷的医保服务，医院需不断探索更有效的管理手段，对服务流程进行优化，简化经办手续。在当前互联网时代下，信息化管理是大势所趋，对提升医院医疗保险管理效率有重要作用。医院可在原有信息化管理系统上，进一步健全医保信息化管理，依托信息系统对医保各项数据及时加以录入与整理，通过对收费明细表及医疗保险汇总表等模块进行设置，实现在全院医保情况方面的实时动态监测。与此同时，医院可基于医疗保险工作具体要求，对针对性信息管理系统进行研发与引入，实现在收容人次、次均费用以及自费比、药占比等各方面的统计查询与实时提示等，使管理人员能够更及时地对全院医疗保险患者费用情况加以掌握，确保各项费用的合理、达标，提高医院医疗保险管理效率。

（四）科学管理医保基金额度

针对医疗服务提供者，医疗保险发挥着费用约束及质量监控作用，尤其在总额预付制度下，关于医疗保险基金的拨付，需要医保机构基于一定周期来进行。医院是医疗服务主体，必须对成本与效益的关系进行科学的处理，确保医保基金利用过程中的科学合理。这就要求医院医疗保险管理部门对医保基金进行使用与分配的过程中，摆脱以往单纯依靠经验的观念，必须对服务成本、患者人数以及转诊率、药占比等因素所产生的具體影响进行综合考虑。针对医保基金总额固定这一情况，医院应加强指标测算，对医保基金额度进行科学管理。医院可建立医保费用控制档案，以历年医疗费用变化趋势为依据，对各科室医保数据进行逐月分析，通过统计软件就各科室额度展开科学核定。从医疗方面来说，医院可对临床路径和日间病房工作进行持续开展，促进平均住院日的降低，使自身医疗服务的持续性得到提升。基于近年来医疗发展趋势，医院可对双向转诊制度进行深入落实，缓解区域医疗资源的合理利用，推动患者看病难、看病贵问题的解决。

综上所述，总额预付制将成为今后基本医疗保险结算的重要趋势，但在该制度实施的过程中，还需要有相应的医疗保险管理作为保障。医院必须基于总额预付制，不断地探索与其相适应的医疗保险管理对策，促进医疗保险事业的健康可持续发展。

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